Outil: Guide du Bon Usage des examens d’imagerie médicale.

Les Sociétés Françaises de Radiologie (SFR) et de Médecine Nucléaire (SFMN) ont mis au point un Guide du Bon Usage des examens d’imagerie médicale (après une 1ère édition papier de 2005).

Un outil utile à l’heure de la multiplication des examens, de la nécessité de maîtriser les coûts, et de la prise en compte des bénéfices-risques (ionisation, réactions aux produits de contraste…).

Face à une situation donnée, il indique les examens recommandés (grade A, B ou C) ou non…

Il est disponible en ligne , et devrait être régulièrement mis à jour.
Une présentation vidéo est prévue pour vous aidez lors de la première utilisation.

Recommandations sur le dépistage du cancer du col de l’utérus.

Recommandations sur le dépistage du cancer du col de l’utérus: un sujet dont il convient de rétablir la «vérité» et en tous cas la «réalité» après la désinformation organisée par la CGSS de Guadeloupe (via le site ameli Guadeloupe, les médecins conseils, et les délégués de l’assurance maladie [DAM]) sur l’age recommandé pour débuter le dépistage individuel du cancer du col de l’utérus par le frottis cervico-uterin (FCU).

En effet, la CGSS de Guadeloupe a fait circuler une « recommandation orale » (car aucune trace écrite dans ce sens) comme quoi en Guadeloupe les médecins devaient prescrire le frottis à partir de 20 ans??? (et non 25-65 ans comme partout en France à l’exception de la Guyane) et que les médecins généralistes seraient « notés » dans leurs objectifs de rémunération sur le nombre de frottis entre 20 et 65 ans???

Le Dr DELSOL (généraliste à Basse-Terre) et moi même nous sommes étonnées, d’une part de ne trouver aucun document écrit dans ce sens, alors que les DAM et médecins conseils maintenaient leur position. Et d’autre part, de la possibilité de modifier de façon locale les critères déterminants le calcul d’objectifs de rémunération décidés au plan national?

La HAS recommande en fait, depuis juillet 2010 (voir les évolutions) le dépistage du cancer du col de l’utérus de 25 à 65 ans, par frottis cervico-uterin tous les 3 ans (après deux frottis consécutifs normaux faits à un an d’intervalle). La recommandation dit même l’inverse de ce que véhicule la CGSS Guadeloupe, puisqu’il est précisé à la page 5, qu’un «dispositif particulier n’apparaît pas nécessaire pour les autres départements d’outre-mer» en parlant de la Guyane.

Nous avons alors posé la question aux gynécologues (Dr HALLEY et Dr KADHEL) qui n’étaient pas davantage au courant d’une telle reco, et ne sont pas en faveur (problème de surdiagnostic et surtraitement [conisation] chez des jeunes femmes, avec problèmes notamment de béance du col lors de grossesses ultérieures).
Le débat a été élargi sur l’intérêt de l’avancement de l’age du dépistage, avec le Dr BACHELLIER-BILLOT de l’AGWADEC, et il ne semble pas y avoir d’indication puisque l’incidence du cancer du col de l’utérus en Guadeloupe est comparable à celle de la métropole.
Pour information les incidences standardisées du cancer du col de l’utérus, selon le BVS d’octobre 2011 sont en Guadeloupe de 6.7/100 000, 8.78 pour la Martinique, 31.52 en Guyane!!! , 7.1 pour la France (INCa) et 9 pour l’union européenne (INCa).

La question a donc été posée en CPL le 14/03/13, et la réponse de la CGSS a été qu’il s’agit effectivement d’une recommandation interne, mais qu’ils ne savent sur quel document elle s’appuie… mais qu’en attendant une « vraie » réponse, la consigne serait donnée aux DAM d’arrêter de véhiculer une information non vérifiée…

Juste pour finir avec le dépistage du cancer du col de l’utérus, quelques mots sur le dépistage organisé:
– il fait l’objet de recommandations de l’HAS, pour autant il n’est toujours pas en place
– SAUF dans 4 départements, donc la Martinique
– en Guadeloupe, le dossier déposé par l’AGWADEC, en janvier 2013, près de l’INCa pour un dépistage gratuit et ciblé (femmes assurées sociales auprès de la Mutualité Sociale Agricole et femmes consultant en PMI) n’a pas été retenu…

A venir: un article sur « Où réaliser le frottis cervico-utérin, en Guadeloupe? »

Article co-écrit et relu par les Dr BACHELLIER-BILLOT (médecin coordinateur à l’AGWADEC), Dr DELSOL (généraliste à Basse-Terre), et Dr HALLEY (gynécologue à Pointe-à-Pitre).

Le Dr HAMMEL Jonathan.

Le Dr HAMMEL Jonathan, a publié en 2007 «Stéthos & Cie», récompensé par le prix Hippocrate. Il parle de son nouveau livre «Des îles et d’elle» dans une interview donnée en aout 2012, au blog de la santé.
On y apprend qu’il a 34 ans, a fait médecine à Bordeaux et après 3 ans comme remplaçant en médecine générale, est maintenant angiologue, et remplace à travers les DOM TOM : Guyane, Guadeloupe, Martinique, La Réunion… et que l’action de son prochain livre se passera probablement aux Antilles 🙂

Il décrit «Stéthos & Cie» comme «un cri du cœur, un hommage à mes années d’internat. C’est sorti tout seul, j’ai commencé à écrire le dernier jour de mon internat et je ne me suis pas arrêté. Je voulais fixer ces 3 années incroyables, d’abord pour moi, et ensuite pour partager : tu n’imagine pas le nombre de médecins qui m’ont dit «ah oui, ça m’a rappelé une histoire semblable qui m’est arrivée ! »

Son nouveau livre : «Des îles et d’elle» fait suite à son expérience «enrichissante et exotique!» à St Pierre et Miquelon en 2009.
C’est l’histoire de Zack, jeune médecin généraliste qui, suite à une épreuve personnelle, décide de voyager. Engagé comme médecin sur les îles de Saint Pierre et Miquelon, il y découvrira l’isolement, le froid et les défis de la vie insulaire. Au milieu des mouettes rieuses, de femmes qui réchauffent et de patients exotiques, un voyage qui va changer sa vie.
En achat ou téléchargeable sur le site fnac.

Le Dr Sauveur BOUKRIS.

Le Dr Sauveur BOUKRIS est médecin généraliste, enseignant à la faculté Bichat-Lariboisière et collabore à plusieurs revues médicales. On lui doit également aux Editions Le Cherche midi, 3 ouvrages sur notre système de santé, et la surmédicalisation de notre société.

LA FABRIQUE DE MALADES: Ces maladies qu’on invente.
Cholestérol, hypertension, cancer, ostéoporose, ménopause… et si on en faisait trop? L’excès de médecine nuirait-il à la santé ?

«Tout bien portant est un malade qui s’ignore», disait le docteur Knock. Aujourd’hui, «tout bien portant est quelqu’un qui n’a pas eu de dépistage». Des centaines de milliers de Français consultent à l’hôpital ou en cabinet pour pratiquer un bilan médical, radiologique ou biologique. Inquiets et prudents, ils pensent qu’il vaut mieux prévenir que guérir et comptent ainsi éviter une maladie silencieuse.
La «médecine marketing» ou comment on manipule médecins et malades en jouant sur les peurs, comment on médicalise nos vies pour pratiquer davantage d’examens biologiques, de radiographies et faire consommer toujours plus de médicaments.
Transformer des sujets bien portants en malades potentiels, tel est l’objectif de certains secteurs médicaux, privés ou publics, qui transmettent un message trompeur, lequel engendre de l’anxiété et génère un gâchis financier.
Surmédicalisation, surdiagnostic, et surtraitement: ce document nous ouvre les yeux sur des pratiques du monde médico-industriel qui peuvent être nuisibles pour la santé et bouleverse de nombreuses idées reçues.

CES MEDICAMENTS QUI NOUS RENDENT MALADES: Sauver des vies, faire des économies.
Un médicament peut être un remède ou un poison. Prendre un médicament n’est pas un geste anodin. Les effets secondaires et indésirables des médicaments constituent un réel problème de santé.
En France, on estime que le nombre de décès dus aux médicaments se situe entre 8 000 et 13 000 par an, soit deux à trois fois plus que les accidents de la route!
On compte plus de 130 000 hospitalisations chaque année imputables aux médicaments. La durée d’hospitalisation est d’environ 9 jours, ce qui signifie que les effets secondaires sont graves.
Les médicaments constituent un immense marché mondial qui aiguise l’appétit des grandes multinationales. Les Français sont les plus grands consommateurs de médicaments en Europe. Plus la consommation est élevée et plus les risques d’accidents ou de décès augmentent.
Depuis les affaires des statines, du Viox, de l’Acomplia et du Zyprexa, qui ont occasionné le retrait de plusieurs médicaments, on se pose des questions sur les objectifs des firmes pharmaceutiques, sur les moyens de contrôle et de régulation de cette puissante industrie, sur l’indépendance et la rigueur des «experts», sur l’information et la formation des médecins prescripteurs.

Santé : LA DEMOLITION PROGRAMMEE: Les malades en danger.
De notre système de santé on connaît les déremboursements de médicaments, les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier, les franchises médicales, la percée des génériques, l’automédication, la fermeture d’hôpitaux ou la réduction du nombre de lits, la pénurie de médecins…
Aujourd’hui, l’accès aux soins et aux spécialistes devient de plus en plus difficile. Demain, se soigner va-t-il être un luxe ? La médecine va-t-elle devenir un commerce ? Les plus riches s’en sortiront. Mais pour les autres ? Est-ce le début de la régression sociale ? Déjà des millions de Français renoncent aux soins, faute de moyens.
Après des réformes désastreuses comme celle du numerus clausus et des dépassements d’honoraires dont on mesure les dégâts, la nouvelle loi HPST («hôpital, patients, santé et territoire», dite loi Bachelot) va-t-elle donner trop de pouvoir aux préfets sanitaires pour organiser les structures de soins dans notre pays ? Lorsque la bureaucratie avance, l’humanisme recule.

Scores et risque embolique dans l’ACFA.

De nombreux scores existent qui permettent d’estimer le risque embolique chez les patients en fibrillation auriculaire (sans maladie valvulaire mitrale), et d’aider à la décision de mise en place d’un traitement anticoagulant ou non.
Le score CHA2DS2VASc remplace depuis 2011 le score CHADS2 (2001).

Le risque d’AVC en l’absence d’anticoagulation estimé en fonction du score CHADS2 est:
– score de 0: risque de 1.9% par an
– score de 1 et 2: risque de 2.8% à 4% par an
– score de 3 à 5 : risque de 5.9% à 12.5% par an
– score de 6 : risque de 18.2% par an

Enfin en 2012 à été développé le score R2CHADS2 qui prend en compte la fonction rénale (en rajoutant 2 points en cas de ClCr<60 mL/min), et qui améliore la prédictibilité de 8,2% par rapport au CHADS2 et de 6,2% par rapport au CHA2DS2VASc.

Les recommandations de 2010 de l’European Society of Cardiology, basées sur le score CHA2DS2VASc, préconisent:
• Score > 2 : anticoagulation orale.
• Score = 1 : anticoagulation orale > aspirine.
• pas de facteur de risque : pas de traitement antithrombotique > aspirine.

Exemple: homme de moins de 65 ans, ayant une FA isolée sans aucun facteur de risque: pas d’indication à un traitement antithrombotique.

Mais avant introduction d’un traitement antithrombotique il convient d’évaluer le risque hémorragique avec le score HAS BLED.
Et si le score est >3: prudence avec l’aspirine comme avec les AVK.

Enfin, un petit mot sur ce qu’il faut savoir des nouveaux anticoagulants oraux type Rivaroxaban (Xarelto®) et dabigatran (Pradaxa®), et la conclusion des avis de transparence pour l’un comme l’autre: pas d’avantage clinique démontré par rapport aux AVK, et notamment pas d’antidote, et un coût bien supérieur.

Sources: article wikipedia sur les scores CHADS2 et CHA2DS2VASc, et les articles sur the heart.org: Les nouvelles recommandations européennes sur la FA « collent à la pratique » et « Plus d’accidents emboliques dans la FA avec fonction rénale dégradée » et Synthèse HAS, du guide parcours de soins fibrillation atriale

Bilan 2010-2013 de la surveillance épidémiologique hebdomadaire, par le réseau sentinelle de Guadeloupe.

Le réseau des médecins sentinelles de Guadeloupe, existe depuis 1983, et compte en 2012, 46 médecins sentinelles pour la Guadeloupe et ses dépendances (21 en Grande-Terre, 19 en Basse-Terre, 3 à Marie-Galante, 2 aux Saintes et 1 à la Désirade).

Les médecins du réseau représentent 15,6 % de l’ensemble des médecins répartis de façon homogène sur le territoire (13 % en Grande-Terre, 17 % en Basse-Terre, 38% à Marie-Galante, 75% aux Saintes, et 100% à La Désirade) et sont considérés comme représentatifs de l’activité médicale de ville, ce qui permet à partir notamment des déclarations de cas hebdomadaires des estimations pour l’ensemble de la population guadeloupéenne, et des courbes épidémiologiques de suivi comme celles présentées ci-dessous sur:

1) LA DENGUE (ou plus exactement les syndromes dengue-like) : avec mise en évidence l’épidémie de 2010 à DENV-1 et 4.
2) LA GRIPPE (ou plus exactement les syndromes grippaux), avec mise en évidence de l’épidémie 2010-2011 (17 100 cas estimés)

3) LA BRONCHIOLITE avec identification de VRS en 2012.

4) LES CONJONCTIVITES, avec l’épidémie de 2010-2011, et ses 2 pics à 340 cas estimés/semaine.

5) LES GASTRO-ENTÉRITES AIGUËS (GEA) , avec des épidémies annuelles (16 000 cas estimés en 2011-2012).
6) LA VARICELLE, avec l’épidémie de 2011 (5500 cas estimés).

Source: le réseau de médecins sentinelles de Guadeloupe, bilan 2011-2012, InVS

Voir aussi les bilans 2011-2012 des réseaux de médecins sentinelles de St Martin et St Barth, et de Martinique.

AGWADEC: Actualités en 2013.

La première des missions confiées à l’Association Guadeloupéenne pour le Dépistage des Cancers (AGWADEC), émanant du premier Plan Cancer (2003-2008), est d’assurer la promotion et l’organisation des programmes de dépistages organisés (DO) auprès de la population de Guadeloupe.

Le second Plan Cancer (2009 -2013) y ajoute les obligations suivantes:
– améliorer l’accessibilité des populations exclues du dépistage
– augmenter l’efficience des DO en optimisant le fonctionnement des structures existantes rebaptisées « centres de coordination »
– améliorer le suivi des résultats des DO, en s’assurant notamment que tout patient dépisté positivement bénéficie d’une prise en charge rapide et adaptée
– impliquer les médecins traitants dans les programmes
– garantir l’égalité d’accès aux techniques les plus performantes sur l’ensemble du territoire.

Aussi tout en veillant à assurer la promotion et l’organisation des dépistages organisés du sein (DOCS) et du colon (DOCCR) -telles que prévues par le cahier des charges des dépistages- l’AGWADEC s’attache à actualiser les actions menées en développant des projets concernant :

LE CANCER DU SEIN.
Compte tenu des particularités épidémiologiques observées aux Antilles , l’AGWADEC souhaite abaisser à 40 ans l’âge d’entrée des femmes dans le DOCS. En effet :
– 52% des cancers du sein diagnostiqués chaque année le sont dans la population cible du DOCS (50-74 ans inclus) contre 28 % dans la tranche des 40-49 ans.
– l’incidence standardisée est 1.8 fois inférieure à celle de l’hexagone toutes tranches d’âge confondues (constamment inférieure à même tranche d’âge).
– la mortalité standardisée est 1.8 fois inférieure à l’hexagone, SAUF pour la tranche d’âge 45-54 ans.

Un dossier en ce sens avait déjà été présenté en juillet 2010 sur un appel à projet de l’INCA visant à expérimenter de nouvelles tranches d’âge pour le DOCS (<50 ou >75 ans) que la CNAM-TS avait jugé comme non-prioritaire pour l’ensemble des dossiers de candidature.

L’AGWADEC se repositionnera donc dès que l’opportunité se présentera (l’autorisation devant venir des tutelles nationales : INCa, InVS, DGS, ARS et CNAM-TS) pour un abaissement de l’âge d’entrée dans le DOCS à 40 ans en Guadeloupe.

LE CANCER DU COLON:
Dès le 1er mars 2013, l’AGWADEC va expérimenter un nouveau mode de relance R2 dans le cadre du DOCCR (dossier accepté par l’INCa en juillet 2012), avec la possibilité de délivrance gratuite du test, dans les pharmacies volontaires, exclusivement sur présentation de la relance R2 et contre la remise du bon qui l’accompagne.

LE CANCER DE LA PROSTATE, dont le dépistage par dosage du PSA fait actuellement polémique, est un problème de santé publique majeur aux Antilles.

(Source du diagramme: Registre général des cancers en Guadeloupe.)

En janvier 2013, l’AGWADEC a répondu à un appel à projet de l’INCa (publication des résultats en juillet 2013 avec acceptation ou pas des dossiers présentés) concernant «l’analyse des pratiques locales actuelles de prescription du dosage des PSA dans le cadre du dépistage opportuniste du cancer de la prostate».

L’AGWADEC mène actuellement une étude avec l’Echelon Régional des Services Médicaux de la CGSS pour évaluer le coût annuel de cette pathologie sur le département dans le but d’élaborer un protocole de dépistage «ciblé» (dans notre population considérée à risque) du cancer de la prostate visant à en diminuer la mortalité globale et le taux de formes métastatiques ou localement avancées au moment du diagnostic .

LE CANCER DU COL DE L’UTERUS :
En janvier 2013, l’AGWADEC a répondu à un appel à projets de l’INCa (publication en juillet 2013 des résultats avec acceptation ou pas des dossiers présentés) concernant «la mise en place d’un dépistage gratuit du cancer du col de l’utérus pour les femmes assurées sociales auprès de la Mutualité Sociale Agricole (taux actuel de couverture en frottis cervico-vaginal de 5%) et pour les femmes consultant en PMI (dont une proportion non négligeable ne bénéficie d’aucune couverture sociale) (mesure 14 du 2^ème Plan Cancer)».

Article écrit par le Dr Catherine Bachellier-Billot, médecin coordonnateur à l’AGWADEC.

AGWADEC: Généralités.

L’Association Guadeloupéenne pour le Dépistage des Cancers (AGWADEC), a été créée en novembre 2003.

Les missions qui lui sont confiées, d’assurer la promotion et l’organisation des programmes de dépistages organisés (DO) auprès de la population de Guadeloupe émanent du premier Plan Cancer (2003-2008).

Les statuts de l’AGWADEC en font une association type loi 1901, gérée par un Conseil d’Administration composé de trois collèges formés respectivement de représentants des tutelles et/ou financeurs (CGSS, ARS, Conseil Général, Mutuelles), des professionnels de santé (2^ème collège) et des usagers (3^ème collège).

L’AGWADEC est financée à 50% par la CGSS de la Guadeloupe et à 50% par l’ARS. L’Institut National du Cancer (INCa) contribue à la prise en charge de la communication.

L’association emploie neuf salariés répartis en 6 postes administratifs (ETP en CDI) et 3 postes médicaux (1 temps plein en CDI correspondant au médecin coordonnateur, et 2 temps partiels (0.7 ETP) en CDD) qui assurent l’efficacité du dispositif en veillant au respect du cahier des charges tel que paru au JO du 21 décembre 2006. Le Comité Scientifique œuvre également dans ce sens.

L’AGWADEC propose selon des modalités identiques à celles appliquées sur l’ensemble du territoire français:
– les dépistages organisés du cancer du sein (DOCS) par la mammographie et du cancer colo-rectal (DOCCR) par un test de recherche de saignement occulte dans les selles (Hémoccult® actuellement).
– chaque campagne dure 2 ans, et s’enchaîne avec la précédente
– et concerne une «population cible» d’assurés sociaux âgés de 50 à 74 ans inclus.

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein (DOCS), est proposé depuis octobre 2004, aux femmes assurées sociales âgées de 50 à 74 ans inclus, ce qui représente en Guadeloupe 58 000 femmes, avec un taux effectif de participation de 53% de la population cible.

Le Dépistage Organisé du Cancer Colo-Rectal (DOCCR), est proposé depuis mai 2008, aux hommes et femmes assurés sociaux âgés de 50 à 74 ans inclus, soit en 2012, près de 48 800 hommes et 57 800 femmes, avec un taux de participation inférieur à 30%.

Le second Plan Cancer (2009 -2013) s’est fixé les objectifs suivants:
– améliorer l’accessibilité des populations exclues du dépistage
– augmenter l’efficience des DO en optimisant le fonctionnement des structures existantes rebaptisées «centres de coordination»
– améliorer le suivi des résultats des DO, en s’assurant notamment que tout patient dépisté positivement bénéficie d’une prise en charge rapide et adaptée
– impliquer les médecins traitants dans les programmes
– garantir l’égalité d’accès aux techniques les plus performantes sur l’ensemble du territoire.

L’AGWADEC s’attache à réactualiser chaque année ses protocoles et ses projets en fonction des observations de terrain.