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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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2021 févier: Revue bibliographique du Dr BOUCAUD MAITRE

La nouvelle revue du Dr Denis BOUCAUD MAITRE : Méthodologiste, et Praticien Hospitalier, à la Direction de la Recherche Clinique et de l’Innovation (DRCI) du CHU de Guadeloupe.

 Sélection  du mois :
1. Variant californien (Nature)
Voici donc l’arrivée d’un nième variant, le californien, qui serait une fois de plus « plus virulent, plus transmissible et plus résistant aux anticorps ». L’article de Nature apporte quelques nuances sur le manque de données.
https://www.sciencemag.org/news/2021/02/coronavirus-strain-first-identified-california-may-be-more-infectious-and-cause-more

2. Vaccin Astrazeneca versus Pfizer (EMA, NEJM, BMJ)
Il est beaucoup question de l’efficacité moindre et du profil de tolérance (syndromes grippaux) du vaccin d’Astrazeneca versus les vaccins à ARNm de Pfizer et Moderna.
Le vaccin d’Astrazeneca est un vaccin à vecteur viral non réplicatif (adénovirus de chimpanzé), facile à conserver au frigo, à 2 doses. C’est la raison pour laquelle les généralistes vont pouvoir l’utiliser et que ce vaccin est d’autre part largement utilisé pour la vaccination des professionnels de santé.

Son efficacité, particulièrement chez les personnes âgées, a été remise en cause :https://www.bmj.com/content/372/bmj.n414

Les Etats-Unis ne l’ont toujours pas autorisé. L’Allemagne et la France ne le recommandent pas chez les plus de 65 ans, alors que l’OMS et l’EMA ne le déconseillent pas dans cette catégorie d’âge. Pour essayer de comprendre cette divergence de point de vue, il faut se plonger dans les données cliniques. https://www.ema.europa.eu/en/documents/assessment-report/covid-19-vaccine-astrazeneca-epar-public-assessment-report_en.pdf

L’AMM a été accordée sur la base de 2 études, l’une menée en Angleterre (COV002) et l’autre au Brésil (COV-003), sur environ 10.000 patients. L’efficacité globale de la vaccination était de 66,5% (IC95% : 56,9-73,9%), soit 82 cas versus 240. Sur les hospitalisations, il y a eu 0 cas avec le vaccin contre 8 cas (dont 1 sévère) dans le groupe contrôle.
Dans les sous-groupes :
– Patients avec comorbidités : efficacité de 73,5% (IC95% : 48,5-86,3%)
– Patients âgés de plus de 65 ans : 4 cas de COVID/687 patients versus 7/666 patients, soit une efficacité ininterprétable : 44.8% (IC95%: -88.8, 83.88).
– Patients âgés de 56 à 65 ans : 8 cas de COVID versus 9 cas. Le dénominateur n’est même pas donné.

Dans l’absolu, il n’y a donc pas de données robustes chez les plus de 65 ans (et encore moins chez les 56-65 ans soit dit en passant), position défendue par la France et l’Allemagne. L’EMA et l’OMS considèrent de leur côté que les données de pharmacodynamie ne montrent pas de différence en terme de réponse immunitaire entre les plus et les moins de 65 ans, et que les autres vaccins n’ont pas montré de différence d’efficacité selon la catégorie d’âge, d’où l’absence de restrictions.

Les deux points de vue se défendent, bien que j’aurais tendance à suivre l’avis de l’EMA de ne pas restreindre, tout comme le fait que grâce à la bourde d’un parlementaire belge, on connait le prix du vaccin d’Astrazeneca (1,78 euros l’unité) et celui des autres (14,70 euros pour celui de Moderna).

On remarque néanmoins que:
1. L’efficacité du vaccin Pfizer a été confirmée en vie réelle en Israël (efficacité à 94%) (cf NEJM) https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2101765

2. Le vaccin d’Astrazeneca pourrait être inefficace sur le variant sud-africain, qui se répandrait en Moselle: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.02.10.21251247v1

Faire des comparaisons indirectes de l’efficacité des vaccins dans les essais cliniques est compliqué. Les études cliniques  n’ont pas été faites en même temps, ni dans les mêmes pays.  De plus, les premières données en vie réelle de la vaccination en Angleterre et en Ecosse, fief d’Astrazeneca, sont très encourageants, quelque soit le vaccin utilisé, notamment sur les formes graves :

https://www.bmj.com/content/372/bmj.n506
https://www.ed.ac.uk/files/atoms/files/scotland_firstvaccinedata_preprint.pdf

En l’état, les vaccins à ARNm représentent 60% des commandes de la France et celui d’Astrazeneca environ 20% des commandes. Si l’objectif est légitimement de vacciner au plus vite la population,  celui d’Astra n’est pas cher, facilement conservable, et, avec une efficacité un peu moindre que les autres mais de 65% tout de même, il participera aussi à la limitation de la propagation du virus, de l’engorgement des services hospitaliers et probablement à la baisse de la mortalité.

Les choses peuvent évoluer d’un mois à l’autre, la vérité du jour n’est pas celle du lendemain, en fonction de la propagation et de l’apparition de variants, et de l’état des connaissances, cf article dans Nature.
https://www.nature.com/articles/d41586-021-00409-0

Merci au docteur Xavier Bresse pour l’illustration

3. Ne faudrait-il pas vacciner en priorité les enseignants ? Oui!
Texte issu de la newletter n°40 de F. Adnet :
« Éternel débat sur le rôle de l’école dans la propagation de cette épidémie. Le rôle des enfants et des écoles, principalement pour les plus petits, est probablement modeste. Mais qu’en est-il de la transmission prof-élève (et inversement) ? En étudiant 9 clusters survenant dans des écoles aux États-Unis, les chercheurs ont fait une drôle de découverte : la majorité des transmissions se faisait de l’enseignant vers les élèves (Morbidity and Mortality Weekly Report ; 22 Février 2021) ! Pour ces clusters survenant dans des écoles élémentaires, il y avait 13 enseignants et 32 élèves. L’élève était le patient « source » pour 1 cluster et l’enseignant pour 4 autres clusters. Pratiquement tous les clusters ont mis en évidence des transmissions enseignants-élèves. Les auteurs insistent sur la nécessité de respecter les gestes barrières enseignants-élèves, et, probablement  d’inclure les enseignants dans les populations à vacciner en priorité au même titre que les soignants. Cette mesure pourrait réellement limiter la responsabilité des écoles dans la transmission de l’épidémie. ».

4. Ambulances pour AVC (JAMA)
Un article intéressant dans le JAMA sur la mise en place d’ambulances dédiées à la prise en charge précoce des AVC (pouvant effectuer des thrombolyses) en Allemagne. Etude non-randomisée, mais ces ambulances spécifiques améliorent le score de Ranking modifié à 3 mois (score allant de 0 : pas de déficit neurologique à 6 : décès) comparativement à la prise en charge standard.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2775714

5. Un peu de méthodologie… (Lancet)
Pour les néophytes, dans de nombreuses indications, le développement clinique des médicaments repose sur l’utilisation de critères de substitution (appelés surrogate endpoints), plutôt que sur l’utilisation de critères cliniques plus durs, afin d’obtenir des AMM. C’est le cas notamment des anti-hypertenseurs (les études s’appuient sur la baisse de la tension artérielle plutôt que des critères type MACE regroupant mortalité CV/AVC/IDM) ou pendant longtemps des antidiabétiques (HbA1c plutôt que la diminution des événements macro ou microvasculaires). Tout cela dans le but d’accélérer les autorisations de mise sur le marché et de diminuer le coût des essais cliniques. L’utilisation de ces surrogates est généralement mal perçue par les autorités en charge du remboursement type HAS en France et quelques désastres (par exemple rosiglitazone dans le diabète) ont remis en cause ce paradigme depuis une quinzaine d’années.

En cancérologie, un surrogate largement utilisé dans le cancer du sein et accepté par la FDA est le taux de survie sans événement (« event-free survival ») choisi comme critère de jugement principal, permettant d’obtenir des autorisations accélérées. Il y en a d’autres, tels que la survie sans progression ou la survie sans métastase. Une étude parue dans EClinicalMedicine a évalué la corrélation entre la survie sans événement et la mortalité. Bien qu’il était observé une tendance, l’association entre les 2 événements était non-significative. Au regard du coût  pharaonique des anticancéreux sur les dépenses de santé, il serait donc judicieux que les surrogates soient validés avant de servir dans les études pivots.
https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(21)00010-9/fulltext

6. Viens voir le docteur (JO, BMJ)
Dans le journal officiel sur la loi de programmation de la recherche 2021-2030 parue en décembre dernier, l’article 32 stipule que « Les titulaires du diplôme national de doctorat peuvent faire usage du titre de docteur dans tout emploi et en toute circonstance. ». Le titre de « docteur » n’est donc plus l’apanage, en langage courant tout du moins, des seuls médecins. Ou de quelques rappeurs talentueux (Dr Dre ou Doc Gyneco). Cette disposition a pour but d’harmoniser l’utilisation de ce titre avec les autres pays européens.

L’utilisation du titre de « docteur » n’est pas anodine et serait par ailleurs un révélateur du sexisme ambiant dans la communauté médicale. Dans le BMJ de Noël, un article reprend une étude montrant que dans les congrès médicaux, lorsque les femmes sont les modératrices, elles introduisent les intervenants en utilisant le titre de « docteur » dans 96% des cas, alors que les hommes ne le font que dans 66%. Mais surtout, lorsque le modérateur est un homme, celui-ci introduit l’orateur en tant que « docteur » dans 73% si c’est un homme, contre 49% si c’est une femme.

Notons néanmoins que le monde des affaires n’a rien à envier au monde médical, puisque, plus consternant, l’article cite une enquête du New-York Times montrant qu’aux aux Etats-Unis, il y aurait plus souvent de top-leader s’appelant « John » que de femmes.
https://www.bmj.com/content/371/bmj.m4754

COVID19: point au 31/12/2020.

Au 31/12/20 et depuis le 01/03, on comptabilise:
– en France 2 600 498 personnes testées positives, et 64 381 décès.
– dans le monde : 82 791 115 cas et 1 806 478 décès liés à cette maladie
Les trois pays qui ont identifié et déclaré le plus de cas sont les Etats-Unis (19 744 737) l’Inde (10 266 674 ) et le Brésil (7 619 200 ). Les trois pays les plus endeuillés en valeur absolue sont les Etats-Unis (342 395), le Brésil (193 875 ) et l’Inde (148 738)

en Guadeloupe :
154 décès
983 hospitalisations COVID, dont 210 (21%) en réa
765 (78%) de retour à domicile
Diagramme établi à partir des chiffres des communiqués préfectoraux

– 1ere vague de mars à mai : 13 décès

80 hospitalisations dont 37 (46,2%) en réa, (Source :BE CHUG 26-10-2020 )
– 2eme vague de juillet à décembre: 141 décès
903 hospitalisations COVID, dont 173 (18%) en réanimation (62% d’hommes, et 38% de femmes), avec 68 décès en réa (39%)
(Source :Bulletin épidémio régional spécial COVID19 du 30/12/2020)






COVID19: 08/11, ou 1 mois après le pic de la 2ème vague.

Un mois après le pic, qu’on peut placer autour du 06/10 (en se basant sur le nombre de lits occupés au CHUG par des COVID+)… que peut-on dire de cette 2ème vague?

Les chiffres (tableau ci-dessous extraits des communiqués préfectoraux) montrent:
– augmentation rapide des cas en aout (vacances, soirées, échanges avec St Martin…): passage de 3% à 20% de positivité des tests
stagnation autour de 20%, en septembre et octobre (grâce ou malgré la rentrée?)
augmentation des hospitalisations puis du nombre de dècés
– passage en alerte maximale le 26/09, suivi 3 semaines après d’une diminution (-7%) du taux de positivité, qui se poursuit actuellement (-13%)
– pic atteint vers le 6/10, suivi d’une plus lente diminution des hospitalisations, mais permet une fermeture de secteurs COVID, et la réouverture d’unités de soins classiques



Que dire à ce jour? 
– le CHUG et le système de soins dans son ensemble est encore impacté (encore plus de 90 lits COVID+ sur l’ensemble des établissements de Guadeloupe)
– la 2ème vague a déja fait 126 décès
– les 1ères analyses sur les patients hospitalisés, passés en réa et décédès sont les suivantes (sources BE CHUG 26-10-2020 et Guadeloupe-SaintMartin-SaintBarthelemy_COVID19_PER_N°24_SpFAntilles) :


COVIREIRAC : plateforme d’inscription pour les essais cliniques sur les vaccins

Les essais cliniques constituent une étape indispensable pour développer des vaccins sûrs et efficaces pour lutter contre la Covid-19, et ils impliquent une forte mobilisation.
La plateforme COVIREIVAC, chargée par le Ministère de la Santé et des Solidarités et le Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche et de l’Innovation, de conduire les essais cliniques sur les vaccins Covid-19 en France.

L’objectif est double :
– rassembler 25 000 français volontaires pour mener des essais,
– identifier les médecins généralistes souhaitant s’impliquer dans ces futurs essais cliniques.

Quels patients peuvent se porter volontaires ?
Toute personne de plus de 18 ans, n’ayant pas déjà eu la Covid-19, et n’ayant pas de contre-indication à participer à des essais cliniques. Nous cherchons également à inclure des personnes particulièrement exposées au risque de développer des formes graves de la Covid-19.
Pour plus de détail sur les différentes étapes de l’inscription à la participation à un essai et au suivi a posteriori, vous pouvez vous rendre sur le site www.covireivac.fr, et y remplir un premier questionnaire de santé.

Essai par essai, des volontaires seront sélectionnés par la coordination de COVIREIVAC parmi les inscrits en fonction des protocoles de recherche.
Les volontaires pourront confirmer à cette occasion leur volonté de participer à un essai particulier ou y renoncer.

Les médecins peuvent également aider des volontaires à s’inscrire et à remplir le questionnaire correspondant, et s’inscrire pour participer au recrutement de volontaires et/ou participer à de futurs essais cliniques.

COVID19: Chiffres au 27/09

L’ARS et la préfecture parlent de stabilité… nous nous voyons surtout qu’on atteint une nouvelle fois les limites des capacités en test PCR, avec un maximum d’environ 950 test/jour ouvrable, et toujours de grosses difficultés d’accès et de rendu dans des délais « utiles », ce qui rend caduque un certain nombre de prescriptions… pour autant la positivité reste supérieure à 20%.
Et surtout on s’approche de la limite des capacités en réa , avec le « niveau 4 » atteint: 36 lits en réa COVID, dont 32 occupés, et déja près de 25% des lits du CHUG  occupés par des patients COVID (source BE CHUG 28-09-2020), alors que les hospitalisations continuent, ainsi que les décès (15 pour cette semaine).


Une information supplémentaire issue du Bulletin epidemio du 25/09/20 c’est la proportion de sympto (P1)/asymptomatiques dans les tests positifs: quasiment moitié/moitié (47/53), mais on ne sait s’il s’agit des P2 (contacts) ou du dépistage tout venant…

COVID19: RETEX de Guyane.

A lire le Point épidémio régional Guyane Spécial COVID-19 du 10 septembre 2020 , avec pour mémoire un passage en stade 3 avec mise en place d’un couvre feu à Cayenne, et confinement dans certains endroits le 15/06/2020 (c’est a dire semaine 25), quand semaine 24 l’incidence était autour de 200/100 000 habitants, avec un taux de positivité autour de 12%…et qu’ils en étaient à environ 80 lits COVID occupés.
Les diagrammes ci-dessous confirment la cinétique et les délais avant l’inversion des courbes après de telle mesures.

Résultat depuis mars, pour une population de 290 700 habitants:
– 9462 cas confirmés
– 115 admissions en réa (41% > 65 ans, 75% ont présenté un syndrome de détresse respiratoire aigu, 92% présentaient au moins une comorbidité: surpoids/obésité (74%), hypertension artérielle (59%) et diabète (44%), et 26% y sont décédés.
–  total de 63 décès(dont 70% d’hommes)

COVID19: Chiffres au 20/09

A noter: les points hebdomadaires de la préfecture comme du CHUG reprennent dorénavant les données du lundi au dimanche.

Et donc au 20/09 on note surtout que les hospitalisations continuent à monter avec près de 25% des lits du CHUG occupés par des patients COVID (source BE CHUG 21-09-2020)

Logiquement avec 4 semaines de retard… les décès s’accumulent avec un total de 42 décès. Pour rappel 13 lors de la 1ère vague et déja 29 (dont 16 cette semaine) pour la 2ème vague.


Concernant les tests: les laboratoires ont semble t il augmenté leur capacité de + 1000 sur la dernière semaine, avec un taux de positivité qui ne faiblit pas (4ème semaine au dessus de 20%).