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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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VIH TEST et procédure en cas de test positif.

Depuis le 1er janvier 2022, mais vraiment lancé depuis juin: le VIH TEST, ou test de dépistage du VIH SANS ordonnance (sur simple demande et sans rendez-vous), et  gratuit (pris en charge à 100% sans avance de frais, sous réserve d’être assuré social), dans tous les laboratoires d’analyses médicales de Guadeloupe, St Martin et St Barthélémy.
Le dépistage est la porte d’entrée dans les soins, mais demeure le maillon faible de la cascade de soins du VIH, malgré les recommandations et la diversification de l’offre (autotests, TROD, test biologique en labo).
Ci-dessous un petit rappel de l‘évolution des marqueurs, avec le délai à retenir de 6 semaines, et la CAT en cas de positivité, avec les numéros utiles.



Monkey Pox: 1ers cas, et organisation de la vaccination préventive

Dans le monde, 17 000 personnes ont été touchées dans 74 pays. Ce samedi, le directeur général de l’OMS a annoncé qu’il déclenchait le plus haut niveau d’alerte de l’organisation, « une urgence de santé publique de portée internationale », pour tenter de juguler l’épidémie.
En France, plus de 1 500 personnes ont contracté le virus, dont plus de la moitié en Ile-de-France (le nombre de cas confirmés à tripler depuis début juillet).
En Guadeloupe, déja au moins 2 cas confirmés

Quelques liens pour ce qu’il faut savoir de la maladie :
– lien MKP info.santepubliquefrance
– 20220714-fichemonkeypox-vf
– avis_7_juillet_2022_has_relatif_a_la_vaccination_contre_monkeypox_en_preexp

Concernant l’organisation de la VACCINATION PREVENTIVE MKP, elle est prévue:
– en HDJ RICOU
– sur RDV planifié (plutot le jeudi matin) en appelant le 05 90 89 16 53 
– vaccin réalisé par IDE sur prescription médicale
– doses à récupérer à la pharmacie sur présentation d’ordonnances nominatives
– document remis au patient  (un peu comme pour vaccination COVID) avec date pour la 2ème injection et informations
Il y aurait 60 doses de vaccin IMVANEX d’ores et déjà disponibles et 40 supplémentaires devraient arrivées (stockées à la pharmacie du CHU).
.
La vaccination est à proposer aux personnes à haut risque d’exposition (HSH, multipartenariat, travailleurs-ses du sexe …) mais le message est : les personnes souhaitant se faire vacciner appellent, au 0590 89 16 53 pour prendre RDV, directement ou via leur médecin référent, l’IDE du CeGIDD, l’acteur associatif … pas de questions inquisitrices, le médecin et/ou l’IDE vérifie rapidement que pas de CI et si ATCD vaccin variole ou pas et on prend N° tél pour rappel la veille histoire de gérer au mieux les doses.

 Circuit de prise en charge des candidats à la vaccination :
– la vaccination des contacts à risque est organisée en lien avec l’infectiologue
– la vaccination préventive proposée aux personnes les plus exposées au virus est à ce jour assurée au sein des sites suivants :
 
Coordonnées des sites de vaccination
CHU de Guadeloupe (HDJ/SMIT)
Téléphone : 05 90 89 16 53 et 05 90 91 24 52
Sur rendez-vous le mardi après-midi
CeGIDD
(CH Louis Constant Fleming (Saint-Martin)
Téléphone : 05 90 52 26 74
Sur rendez-vous du lundi au vendredi
 
 
 
 
 
 
 
 
Circuit de prise en charge des cas en Guadeloupe et dans les Îles du Nord
Tout cas suspect doit être orienté en lien avec l’infectiologue hospitalier référent ou le SAMU-Centre 15, et signalé sans délai à l’ARS :0590 410 200 et ars971-alerte@ars.sante.fr
 
[ALERTE MONKEYPOX VIRUS]
ANNUAIRE OPERATIONNEL 971
Infectiologues référents CHUG (SMIT)
Standard du CHUG au
05 90 89 10 10 (puis demander infectiologue d’astreinte)
Infectiologue référent CHBT
06 90 98 44 48
Infectiologue référent CHCLF / Saint-Martin
 
06 90 33 88 11​
 
 
 
 
 
 
 
  
A ce jour, les prélèvements sont assurés sans caractère urgent uniquement au sein des établissements de santé (CHU de Guadeloupe, CH Basse-Terre, CH Louis Constant Fleming, CH De Bruyn et CH Sainte-Marie de Marie-Galante).
 
Pour rappel, l’infection à Monkeypox est une maladie à déclaration obligatoire au même titre que les autres orthopoxviroses 
 
Il convient d’expliquer l’importance de l’isolement, des mesures de limitation des interactions sociales et de maitrise des risques de transmission, et bien évidemment des mesures d’hygiène.

Reco prévention et dépistage du Cancer du col utérin.

Rappels sur l’histoire naturelle de l’infection HPV:
– 80% des cas : élimination du virus en quelques mois
– 20% de persistance virale, à l’origine après plusieurs années de cellule pre-cancereuse (CIN 2-3)

Le cancer du col de l’utérus c’est 3000 nouveaux cas /an en France et 1100 décès/an en lien, alors en attendant le Dépistage Organisé du Cancer du Col de l’Uterus (DOCCU) de nouvelles recommandations s’appliquent en PREVENTION et DEPISTAGE:

1) PREVENTION: LA VACCINATION
La recommandation de l’HAS du 16/12/2019, porne l’élargissement de la vaccination avec « Gardasil 9 pour toutes les filles et tous les garçons de 11 à 14 ans révolus selon un schéma à deux doses (M0, M6), avec un rattrapage possible pour tous les adolescents et jeunes adultes (hommes et femmes) de 15 à 19 ans révolus selon un schéma à trois doses (M0, M2, M6), est enfin applicable depuis le 08/12/2020avec parution du decret au JO du 04/12/2020 et remboursement effectif à 65% »,  et on peut aussi appliquer un schéma à 2 doses (M0 et M6-12 mois)

2) DEPISTAGE
Le prélèvement (frottis , comme «  frotter  » le col) reste le même, effectué par le gynéco, le généraliste, la sage femme ou au laboratoire…
2a) Avant 25 ans: pas de frottis : du fait du délai avant l’apparition de lésions, et de la balance défavorable des sur-traitement (conisation) chez les femmes jeunes avec repercussion sur les grossesses à venir (beances du col…)

2b) Entre 25 et 29 ans: dépistage cytologique des lesions car compte tenu de la fréquence du portage HPV, et la clairance virale (elimination spontannée dans 80% des cas): le test HPV n’est pas recommandé (il serait trop souvent positif).
–> frottis cervico-vaginal pour cytologie (+ test HVP-HR sur le même prélèvement si ASC-US ou AGS), 1er à réaliser à 25 ans
CAT si négatif: refaire à 1 an (si 1er frottis) puis tous les 3 ans
si positif ASC-US ou AGS –> test HPV-HR sur le même prélèvement
si lesions de haut grade –> colposcopie pour biopsies ciblées

2c) Entre 30 et 65 ans :le dépistage des femmes à risque par portage persistant de l’HPV-HR (Haut Risque: HPV 16 et 18)
–> frottis cervico-vaginal pour test HPV-HR (+ cytologie reflexe sur le même prélevement si positif) , tous les 5 ans
CAT si négatif : refaire après 5 ans
si positif –> cytologie “reflexe” sur le même prélèvement

!!!! les femmes ayant un ATCD d’HPV+ ou de lésion, ne rentrent pas dans le dépistage , mais dans le suivi:
si conisation –> HPV à 6 mois puis 3 ans
si apres conisation HPV + –> colpo d’emblee
et faire continuer apres 65 ans le suivi gyneco avec cytologie

Pour vous aider:
– dans la mise à jour de vos connaissances, plusieurs DPC sont proposés
– dans la prise de décision, le référentiel suivant CAT devant une cytologie anormale et l’application algorythme développée sur 360 médics et le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français

01/12/21: journée mondiale de lutte contre le VIH, promotion et formation à la PrEP.

A l’occasion de ce 1er décembre, journée mondiale de lutte contre le VIH, un point actualisé sur les objectifs, et les moyens de les atteindre:
1) Objectif ONUSIDA à l’horizon 2030: 95-95-95 pour
– 95% des personnes vivants avec le VIH connaissant leur statut sérologique
– 95% des personnes infectées dépistées sous traitement durable
– 95% des personnes traitées avec une charge virale durablement indetectable
2) Indetectable = Intransmissible (Undetectable = Untransmittable en anglais) qui traduit qu’une personne séropositive pour le VIH, sous traitement antirétroviral, avec une charge virale indétectable depuis plus de 6 mois , ne transmet pas le VIH: fondement du début de la fin de l’épidémie VIH.

Le DEPISTAGE et le TRAITEMENT SYSTEMATIQUE initié dès que le diagnostic est fait restent donc des priorités avec la PREVENTION COMBINEE et diversifiée notamment de la transmission du VIH par voie sexuelle qui comprend:
– la promotion de l’usage du PRESERVATIF, avec possibilité de remboursement à 60% des preservatifs prescrits sur ordonnance (pour un an sans limite)
– le recours au DEPISTAGE régulier du VIH (autotest, TROD, sérologie) et des autres IST
– la connaissance du statut virologique VIH du/des partenaire(s)
– le recours à la Prophylaxie Post-Exposition (PEP) idéalement dans les 4-48h suivants l’exposition (utilisé depuis 1988)
– le recours au  Treatment as Prevention (TasP)  chez le partenaire séropositif sur le principe du Indétectable = Intransmissible (utilisé depuis 2008 et confirmé en 2011 par l’étude HPTN 052)
– le recours à la Pre-Exposure Prophylexie (PrEP), utilisé depuis 2012, et dont la primo-prescription initialement réservée aux médecins exerçant à l’hôpital ou dans un centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD), est depuis juin 2021 possible en ville, et dont toute personne peut bénéficie , lors de sa vie, en fonction de son exposition au risque de contamination par le VIH.
Pour faire passer l’information, je vous conseille la série lesbonnesnouvelles.org  avec 5 épidoses (1: autotest, 2: PrEP,  3: dépistage gratuit,  4: traitement ,  5: Prohylaxie Post-Expo)

Pour la formation des professionnels de santé (avec validation DPC) : la plateforme FormaPrEP  très complète et bien faite, avec 4 chapitres et plein de documents ressources très utiles, résumés rapidement ci-dessous:
1- EPIDEMIO
Malgré un dépistage en augmentation (173 tests/1000 habitants en Guadeloupe contre 87 en France entière), le délai médian de découverte reste de 3.3 ans apres contamination et dans 29% à un stade avancé.
En 2018: 6200 découvertes , soit 92/1 million d’habitants en France entiere, contre 263/1M en Guadeloupe, 287/1M en Martinique et 203/1M en Ile de France et 896/1M en Guyane!!!
D’où dans les Caraibes, la recommandation de dépister annuellement le VIH.
Compilation des études qui comptent (HPTN 052, iPrEx, Partners prEP, TDF2, START, PROUD)

2- PREVENTION OUTILS:
La PrEP avec TRUVADA et génériques c’est 86% d’efficacité dans les étude, qui dépend fortement de la bonne observance et avec une meilleure diffusion dans la muqueuse anale qui explique de meilleurs résultats chez les HS (Hommes ayant des relatons Sexuelles avec des Hommes) que chez femmes.
L’avenir: le cabotegravir 1 inj /8 semaines: 69% d’infections en moins qu’avec TRUVADA per os
Pour qui?
Les habituelles populations à haut risque: HSH (95% des 20 000 utilisateurs francais actuels de la PrEP, qui constituent 40% contaminations actuelles) , transgenres, travailleurs du sexe, migrants venant de pays à risque (qui constituent plus de 50% des découvertes) notamment femmes, les toxicos...mais aussi tous ceux qui ont plusieurs partenaires (>2 en 6 mois), n’utilisent pas le préservatif, consultent pour IST, ou post exposition…

3-CONSULTATIONS
Le medecin généraliste: 1er recours dans la prévention, et le dépistage des IST, avec des rappels bienvenus sur les traitements, et les CAT en particulier pour les patients sous PrEP.
L’autre point abordé est la prescription et le suivi des patients sous PrEP: fréquence des consultations, dépistages IST fréquents, suivi de la fonction rénale sous traitement…


Exemple 1ere PRESCRIPTION
– Ordonnance générique (168 euros pour 30 cp) pour 1 mois +/- mention non renouvelable pour revoir a 1 mois
prise avec repas ou collation // tolerance dig et meilleure absorption,
conditionnement flacon ou blister
– Vaccinations (hep B, hep A pour HSH, HPV –> 19 ans avec 3 doses (M0, M2, M6) et –> 26 ans pour HSH)
– Bilan bio initial
CONSULTATION a 1 mois +++
– vérifier absence VIH et autres IST (rappeler l’interet du préservatif)
– vaccins à mettre à jour
– vérifier l’observance

4- SANTE SEXUELLE: gros chapitre qui s’interresse aux différentes dimentions de la sexualité: psychologie, santé, addictions, érection, éjaculation, utilisation de produits… à explorer à partir de quelques questions:

 

Sources et documents à télécharger:
– le site référence en VIH : https://vihclic.fr
– avis PrEP du CNS https://cns.sante.fr/rapports-et-avis/avis-prep-2021
– sur le site de l’ANSM: la fiche d’information du Emtricitabine – Ténofovir disoproxil (TRUVADA et génériques)
et les documents suivants :
a) pour les prescripteurs:
Brochure d’information pour le professionnel de santé qui rappelle :
– les informations clés de sécurité concernant l’utilisation de l’emtricitabine/ténofovir disoproxil dans la PrEP (risques de toxicité rénale et de séroconversion VIH sous traitement) ;
– les éléments permettant d’identifier les sujets à haut risque d’acquisition du VIH-1 ;
– le risque de développement de résistance au VIH-1 chez les sujets lors d’une séroconversion par le VIH sous traitement ;
– les informations de sécurité concernant l’observance du traitement, le dépistage du VIH, et le statut sérologique du VHB.
Check-list pour le professionnel de santé rappelant les bilans et conseils à fournir lors des premières consultations et du suivi,
Fiche de déclaration de séroconversion VIH
Courrier de liaison pour faciliter la continuité avec le médecin généraliste
b) pour les patients :
Brochure « information importante »destinée à la personne consultant pour une PrEP rappelle :
– les informations que le sujet doit connaître avant et pendant la prise de l’emtricitabine/ténofovir disoproxil pour la réduction du risque d’acquisition de l’infection par le VIH ;
– l’importance d’une observance stricte du schéma posologique recommandé ;
– les informations sur le mode d’administration de l’emtricitabine/ténofovir disoproxil, sur les effets indésirables éventuels et sur la façon de conserver l’emtricitabine/ténofovir disoproxil.
Carte de rappel des modalités de prise du médicament et des rendez-vous

Enfin à lire: le DOSSIER DE PRESSE 1er décembre 2021 du COREVIH Guadeloupe Saint-Martin Saint-Barthélémy, avec les actions prévues
A retenir: la date du 24/03/2022 pour un Webinair sur la PrEP en collaboration avec l’URPS Guadeloupe 

Diabète type 2: synthèse évolution des reco

La metformine reste le traitement de première intention, pendant longtemps associée aux sulfonylurées, et à l’insuline si insuffisant.
Dans les dernières années apparition de nouvelles molécules plus ou moins interressantes:
– vers 2000 les thiazolidinediones dont la rosiglitazone, mises sur le marché vers 2000, et retirées en France en 2011, du fait notamment d’effets néfastes (prise de poids, décompensation cardiques…)
– 2005: les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase- 4 (iDPP4) et les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP1- RA), avec des effets bénéfiques sur le plan cardiologique et des modes d’administration simplifiés (formes hebdomadaires pour la dulaglutide et sémaglutide) ou mono-journalières (liraglutide)
– 2020: les inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines dont dapagliflozine) agissent en diminuant la réabsorption tubulaire du glucose et en entraînant une excrétion urinaire du glucose de l’ordre de 50 g/j .

La sécurité consistant à privilégier les classes qui ne provoquent pas d’hypo.
D’où l’évolution des algorithmes thérapeutiques, et des reco de l’American Diabetes Association (ADA) et de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD), et notamment le « position statement 2018 » toujours d’actualité.Et si on veut prendre en compte le nombre de prises et le cout :

 

Source/A lire : Diabète de type 2 : évolution sur 10 ans des recommandations thérapeutiques de l’ADA et de l’EASD sur le site https://www.diabetologie-pratique.com/ 

COVID long: reco et fiches

Après la PEC des formes aigues… les formes prolongées.
A écouter : le  Podcast de Fréquente Médicale, Le covid long… une nouvelle maladie embarrassante  avec comme invités
– Pr Dominique SALMON, ancienne chef de service d’infectiologie à l’Hôtel-Dieu, devenue spécialiste de cette nouvelle maladie
– Dr Nicolas BARIZIEN, rééducateur à l’hôpital Foch à Suresnes.

A lire:
– le webinaire HAS d’avril 2021:  symptomes prolongés COVID
– le kit de la recommandation HAS avec les fiches par symptome
(fatigue, dyspnée, douleurs thoraciques, douleurs, troubles neurologiques…) avec des CAT et scores pour aider aux diagnostics et orientations et en gardant en mémoire les 12 réponses rapides suivantes.