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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

01/12/21: journée mondiale de lutte contre le VIH, promotion et formation à la PrEP.

A l’occasion de ce 1er décembre, journée mondiale de lutte contre le VIH, un point actualisé sur les objectifs, et les moyens de les atteindre:
1) Objectif ONUSIDA à l’horizon 2030: 95-95-95 pour
– 95% des personnes vivants avec le VIH connaissant leur statut sérologique
– 95% des personnes infectées dépistées sous traitement durable
– 95% des personnes traitées avec une charge virale durablement indetectable
2) Indetectable = Intransmissible (Undetectable = Untransmittable en anglais) qui traduit qu’une personne séropositive pour le VIH, sous traitement antirétroviral, avec une charge virale indétectable depuis plus de 6 mois , ne transmet pas le VIH: fondement du début de la fin de l’épidémie VIH.

Le DEPISTAGE et le TRAITEMENT SYSTEMATIQUE initié dès que le diagnostic est fait restent donc des priorités avec la PREVENTION COMBINEE et diversifiée notamment de la transmission du VIH par voie sexuelle qui comprend:
– la promotion de l’usage du PRESERVATIF, avec possibilité de remboursement à 60% des preservatifs prescrits sur ordonnance (pour un an sans limite)
– le recours au DEPISTAGE régulier du VIH (autotest, TROD, sérologie) et des autres IST
– la connaissance du statut virologique VIH du/des partenaire(s)
– le recours à la Prophylaxie Post-Exposition (PEP) idéalement dans les 4-48h suivants l’exposition (utilisé depuis 1988)
– le recours au  Treatment as Prevention (TasP)  chez le partenaire séropositif sur le principe du Indétectable = Intransmissible (utilisé depuis 2008 et confirmé en 2011 par l’étude HPTN 052)
– le recours à la Pre-Exposure Prophylexie (PrEP), utilisé depuis 2012, et dont la primo-prescription initialement réservée aux médecins exerçant à l’hôpital ou dans un centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD), est depuis juin 2021 possible en ville, et dont toute personne peut bénéficie , lors de sa vie, en fonction de son exposition au risque de contamination par le VIH.
Pour faire passer l’information, je vous conseille la série lesbonnesnouvelles.org  avec 5 épidoses (1: autotest, 2: PrEP,  3: dépistage gratuit,  4: traitement ,  5: Prohylaxie Post-Expo)

Pour la formation des professionnels de santé (avec validation DPC) : la plateforme FormaPrEP  très complète et bien faite, avec 4 chapitres et plein de documents ressources très utiles, résumés rapidement ci-dessous:
1- EPIDEMIO
Malgré un dépistage en augmentation (173 tests/1000 habitants en Guadeloupe contre 87 en France entière), le délai médian de découverte reste de 3.3 ans apres contamination et dans 29% à un stade avancé.
En 2018: 6200 découvertes , soit 92/1 million d’habitants en France entiere, contre 263/1M en Guadeloupe, 287/1M en Martinique et 203/1M en Ile de France et 896/1M en Guyane!!!
D’où dans les Caraibes, la recommandation de dépister annuellement le VIH.
Compilation des études qui comptent (HPTN 052, iPrEx, Partners prEP, TDF2, START, PROUD)

2- PREVENTION OUTILS:
La PrEP avec TRUVADA et génériques c’est 86% d’efficacité dans les étude, qui dépend fortement de la bonne observance et avec une meilleure diffusion dans la muqueuse anale qui explique de meilleurs résultats chez les HS (Hommes ayant des relatons Sexuelles avec des Hommes) que chez femmes.
L’avenir: le cabotegravir 1 inj /8 semaines: 69% d’infections en moins qu’avec TRUVADA per os
Pour qui?
Les habituelles populations à haut risque: HSH (95% des 20 000 utilisateurs francais actuels de la PrEP, qui constituent 40% contaminations actuelles) , transgenres, travailleurs du sexe, migrants venant de pays à risque (qui constituent plus de 50% des découvertes) notamment femmes, les toxicos...mais aussi tous ceux qui ont plusieurs partenaires (>2 en 6 mois), n’utilisent pas le préservatif, consultent pour IST, ou post exposition…

3-CONSULTATIONS
Le medecin généraliste: 1er recours dans la prévention, et le dépistage des IST, avec des rappels bienvenus sur les traitements, et les CAT en particulier pour les patients sous PrEP.
L’autre point abordé est la prescription et le suivi des patients sous PrEP: fréquence des consultations, dépistages IST fréquents, suivi de la fonction rénale sous traitement…


Exemple 1ere PRESCRIPTION
– Ordonnance pour 1 mois +/- mention non renouvelable pour revoir a 1 mois
prise avec repas ou collation // tolerance dig et meilleure absorption
genetique +++ 168 euros pour 30 cp
conditionnement flacon ou blister
– Vaccinations (hep B, hep A pour HSH, HPV –> 19 ans avec 3 doses (M0, M2, M6) et –> 26 ans pour HSH)
– Bilan bio initial
CONSULTATION a 1 mois +++
– vérifier absence VIH et autres IST (rappeler l’interet du préservatif)
– vaccins à mettre à jour
– vérifier l’observance

4- SANTE SEXUELLE: gros chapitre qui s’interresse aux différentes dimentions de la sexualité: psychologie, santé, addictions, érection, éjaculation, utilisation de produits… à explorer à partir de quelques questions:

 

Sources et documents à télécharger:
– le site référence en VIH : https://vihclic.fr
– avis PrEP du CNS https://cns.sante.fr/rapports-et-avis/avis-prep-2021
– sur le site de l’ANSM: la fiche d’information du Emtricitabine – Ténofovir disoproxil (TRUVADA et génériques)
et les documents suivants :
a) pour les prescripteurs:
Brochure d’information pour le professionnel de santé qui rappelle :
– les informations clés de sécurité concernant l’utilisation de l’emtricitabine/ténofovir disoproxil dans la PrEP (risques de toxicité rénale et de séroconversion VIH sous traitement) ;
– les éléments permettant d’identifier les sujets à haut risque d’acquisition du VIH-1 ;
– le risque de développement de résistance au VIH-1 chez les sujets lors d’une séroconversion par le VIH sous traitement ;
– les informations de sécurité concernant l’observance du traitement, le dépistage du VIH, et le statut sérologique du VHB.
Check-list pour le professionnel de santé rappelant les bilans et conseils à fournir lors des premières consultations et du suivi,
Fiche de déclaration de séroconversion VIH
Courrier de liaison pour faciliter la continuité avec le médecin généraliste
b) pour les patients :
Brochure « information importante »destinée à la personne consultant pour une PrEP rappelle :
– les informations que le sujet doit connaître avant et pendant la prise de l’emtricitabine/ténofovir disoproxil pour la réduction du risque d’acquisition de l’infection par le VIH ;
– l’importance d’une observance stricte du schéma posologique recommandé ;
– les informations sur le mode d’administration de l’emtricitabine/ténofovir disoproxil, sur les effets indésirables éventuels et sur la façon de conserver l’emtricitabine/ténofovir disoproxil.
Carte de rappel des modalités de prise du médicament et des rendez-vous

Enfin à lire: le DOSSIER DE PRESSE 1er décembre 2021 du COREVIH Guadeloupe Saint-Martin Saint-Barthélémy, avec les actions prévues
A retenir: la date du 09/12/21  (on espère maintenue) pour un Webinair sur la PrEP en collaboration avec l’URPS Guadeloupe 

Diabète type 2: synthèse évolution des reco

La metformine reste le traitement de première intention, pendant longtemps associée aux sulfonylurées, et à l’insuline si insuffisant.
Dans les dernières années apparition de nouvelles molécules plus ou moins interressantes:
– vers 2000 les thiazolidinediones dont la rosiglitazone, mises sur le marché vers 2000, et retirées en France en 2011, du fait notamment d’effets néfastes (prise de poids, décompensation cardiques…)
– 2005: les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase- 4 (iDPP4) et les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP1- RA), avec des effets bénéfiques sur le plan cardiologique et des modes d’administration simplifiés (formes hebdomadaires pour la dulaglutide et sémaglutide) ou mono-journalières (liraglutide)
– 2020: les inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines dont dapagliflozine) agissent en diminuant la réabsorption tubulaire du glucose et en entraînant une excrétion urinaire du glucose de l’ordre de 50 g/j .

La sécurité consistant à privilégier les classes qui ne provoquent pas d’hypo.
D’où l’évolution des algorithmes thérapeutiques, et des reco de l’American Diabetes Association (ADA) et de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD), et notamment le « position statement 2018 » toujours d’actualité.Et si on veut prendre en compte le nombre de prises et le cout :

 

Source/A lire : Diabète de type 2 : évolution sur 10 ans des recommandations thérapeutiques de l’ADA et de l’EASD sur le site https://www.diabetologie-pratique.com/ 

COVID long: reco et fiches

Après la PEC des formes aigues… les formes prolongées.
A écouter : le  Podcast de Fréquente Médicale, Le covid long… une nouvelle maladie embarrassante  avec comme invités
– Pr Dominique SALMON, ancienne chef de service d’infectiologie à l’Hôtel-Dieu, devenue spécialiste de cette nouvelle maladie
– Dr Nicolas BARIZIEN, rééducateur à l’hôpital Foch à Suresnes.

A lire:
– le webinaire HAS d’avril 2021:  symptomes prolongés COVID
– le kit de la recommandation HAS avec les fiches par symptome
(fatigue, dyspnée, douleurs thoraciques, douleurs, troubles neurologiques…) avec des CAT et scores pour aider aux diagnostics et orientations et en gardant en mémoire les 12 réponses rapides suivantes.

Obligation vaccinale (2): les certificats

Avec l’obligation vaccinale qui entre en application, nous allons être harcelés de demandes non justifiées de certificats…
Alors pour ceux qui n’auraient pas entendu les annonces de la CGSS concernant les contrôles…ou qui ne connaissent pas leurs obligations… quelques rappels:

1) CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE INDICATION VACCINALE
Si c’est médicalement justifié…
Il faut établir ce certificat médical sur le formulaire spécifique (cerfa n° 16183*01), à défaut il sera considéré comme non valable.
Il ne pourra en effet être traité que s’il contient l’ensemble des informations requises, dans le cas contraire il sera retourné au patient.
Ce formulaire est disponible sur votre espace ameli pro en téléchargement (vous pourrez alors le compléter sur votre ordinateur) ou en commande.
Il est important que la totalité des champs des deux volets de ce formulaire soit complétée.
– Le volet n°1 du formulaire sera ensuite transmis par votre patient au service médical de sa caisse d’assurance maladie de rattachement pour obtenir un passe sanitaire.
Pour les personnes soumises à l’obligation de vaccination, ce certificat peut être contrôlé par le médecin-conseil de la caisse. Ce contrôle prend en compte les antécédents médicaux de votre patient, l’évolution de sa situation médicale et le motif de contre-indication au regard des recommandations formulées par les autorités sanitaires.
– Le volet n°2 est destiné à votre patient.
S’il est soumis à l’obligation vaccinale, il fournira une copie de ce volet à son employeur.

2) ARRET DE TRAVAIL DE COMPLAISANCE
Article R. 4127-28 du code de la santé publique : « La délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance est interdite. »
Le médecin ne doit certifier que ce qu’il a lui-même constaté, et effectuer la prescription uniquement après examen du patient et la dater du jour de cet examen. Il ne doit établir d’avis d’arrêt de travail faisant état de faits matériellement inexacts sous peine de s’exposer à des sanctions pénales.

JURISPRUDENCE: le 8 juin 2020 (n° C.2018-6523), la Chambre disciplinaire de première instance d’Île-de-France de l’Ordre des Médecins, a ainsi sanctionné disciplinairement un médecin et l’a condamné à verser 1.500 € à l’employeur

 

RAPPEL des professionnels concernés:

  • tous les personnels (y compris administratifs) des établissements de santé et des hôpitaux des armées, des établissements médico-sociaux (Éhpad, USLD, résidences autonomie, structures handicap avec ou sans hébergement et y compris non médicalisées), des établissements sociaux rattachés à un établissement de santé (LHSS, LAM, CSAPA, CAARUD, CLAT, CEGGID) ;
  • les personnels des centres et maison de santé et centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic ;
  • toutes les professions du livre IV du Code de la santé publique, conventionnées ou non, et professions à usage de titres (médecins, sages-femmes, infirmiers, psychologues, ostéopathes…), ainsi que leurs salariés (par exemple, secrétaires médicales, assistants dentaires) ;
  • les étudiants ou élèves des établissements préparant à l’exercice des professions de santé ;
  • les aides à domicile intervenant auprès des personnes touchant l’APA ou la PCH, dans le cadre de services à domicile ou en tant que salariés des particuliers employeurs ;
  • les personnels des entreprises de transport sanitaire (y compris taxis conventionnés) ;
  • les pompiers (professionnels et volontaires) des services d’incendie et de secours ;
  • les pilotes et personnels navigants de la sécurité civile assurant la prise en charge de victimes ;
  • les militaires des unités investies à titre permanent de missions de sécurité civile ;
  • les membres des associations agréées de sécurité civile ;
  • les personnels des services de médecine préventive et de promotion de la santé ;
  • les personnels des services de santé au travail.
    Sourcehttps://www.service-public.fr/particuliers/actualites/A15106