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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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01/12/21: journée mondiale de lutte contre le VIH, promotion et formation à la PrEP.

A l’occasion de ce 1er décembre, journée mondiale de lutte contre le VIH, un point actualisé sur les objectifs, et les moyens de les atteindre:
1) Objectif ONUSIDA à l’horizon 2030: 95-95-95 pour
– 95% des personnes vivants avec le VIH connaissant leur statut sérologique
– 95% des personnes infectées dépistées sous traitement durable
– 95% des personnes traitées avec une charge virale durablement indetectable
2) Indetectable = Intransmissible (Undetectable = Untransmittable en anglais) qui traduit qu’une personne séropositive pour le VIH, sous traitement antirétroviral, avec une charge virale indétectable depuis plus de 6 mois , ne transmet pas le VIH: fondement du début de la fin de l’épidémie VIH.

Le DEPISTAGE et le TRAITEMENT SYSTEMATIQUE initié dès que le diagnostic est fait restent donc des priorités avec la PREVENTION COMBINEE et diversifiée notamment de la transmission du VIH par voie sexuelle qui comprend:
– la promotion de l’usage du PRESERVATIF, avec possibilité de remboursement à 60% des preservatifs prescrits sur ordonnance (pour un an sans limite)
– le recours au DEPISTAGE régulier du VIH (autotest, TROD, sérologie) et des autres IST
– la connaissance du statut virologique VIH du/des partenaire(s)
– le recours à la Prophylaxie Post-Exposition (PEP) idéalement dans les 4-48h suivants l’exposition (utilisé depuis 1988)
– le recours au  Treatment as Prevention (TasP)  chez le partenaire séropositif sur le principe du Indétectable = Intransmissible (utilisé depuis 2008 et confirmé en 2011 par l’étude HPTN 052)
– le recours à la Pre-Exposure Prophylexie (PrEP), utilisé depuis 2012, et dont la primo-prescription initialement réservée aux médecins exerçant à l’hôpital ou dans un centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD), est depuis juin 2021 possible en ville, et dont toute personne peut bénéficie , lors de sa vie, en fonction de son exposition au risque de contamination par le VIH.
Pour faire passer l’information, je vous conseille la série lesbonnesnouvelles.org  avec 5 épidoses (1: autotest, 2: PrEP,  3: dépistage gratuit,  4: traitement ,  5: Prohylaxie Post-Expo)

Pour la formation des professionnels de santé (avec validation DPC) : la plateforme FormaPrEP  très complète et bien faite, avec 4 chapitres et plein de documents ressources très utiles, résumés rapidement ci-dessous:
1- EPIDEMIO
Malgré un dépistage en augmentation (173 tests/1000 habitants en Guadeloupe contre 87 en France entière), le délai médian de découverte reste de 3.3 ans apres contamination et dans 29% à un stade avancé.
En 2018: 6200 découvertes , soit 92/1 million d’habitants en France entiere, contre 263/1M en Guadeloupe, 287/1M en Martinique et 203/1M en Ile de France et 896/1M en Guyane!!!
D’où dans les Caraibes, la recommandation de dépister annuellement le VIH.
Compilation des études qui comptent (HPTN 052, iPrEx, Partners prEP, TDF2, START, PROUD)

2- PREVENTION OUTILS:
La PrEP avec TRUVADA et génériques c’est 86% d’efficacité dans les étude, qui dépend fortement de la bonne observance et avec une meilleure diffusion dans la muqueuse anale qui explique de meilleurs résultats chez les HS (Hommes ayant des relatons Sexuelles avec des Hommes) que chez femmes.
L’avenir: le cabotegravir 1 inj /8 semaines: 69% d’infections en moins qu’avec TRUVADA per os
Pour qui?
Les habituelles populations à haut risque: HSH (95% des 20 000 utilisateurs francais actuels de la PrEP, qui constituent 40% contaminations actuelles) , transgenres, travailleurs du sexe, migrants venant de pays à risque (qui constituent plus de 50% des découvertes) notamment femmes, les toxicos...mais aussi tous ceux qui ont plusieurs partenaires (>2 en 6 mois), n’utilisent pas le préservatif, consultent pour IST, ou post exposition…

3-CONSULTATIONS
Le medecin généraliste: 1er recours dans la prévention, et le dépistage des IST, avec des rappels bienvenus sur les traitements, et les CAT en particulier pour les patients sous PrEP.
L’autre point abordé est la prescription et le suivi des patients sous PrEP: fréquence des consultations, dépistages IST fréquents, suivi de la fonction rénale sous traitement…


Exemple 1ere PRESCRIPTION
– Ordonnance générique (168 euros pour 30 cp) pour 1 mois +/- mention non renouvelable pour revoir a 1 mois
prise avec repas ou collation // tolerance dig et meilleure absorption,
conditionnement flacon ou blister
– Vaccinations (hep B, hep A pour HSH, HPV –> 19 ans avec 3 doses (M0, M2, M6) et –> 26 ans pour HSH)
– Bilan bio initial
CONSULTATION a 1 mois +++
– vérifier absence VIH et autres IST (rappeler l’interet du préservatif)
– vaccins à mettre à jour
– vérifier l’observance

4- SANTE SEXUELLE: gros chapitre qui s’interresse aux différentes dimentions de la sexualité: psychologie, santé, addictions, érection, éjaculation, utilisation de produits… à explorer à partir de quelques questions:

 

Sources et documents à télécharger:
– le site référence en VIH : https://vihclic.fr
– avis PrEP du CNS https://cns.sante.fr/rapports-et-avis/avis-prep-2021
– sur le site de l’ANSM: la fiche d’information du Emtricitabine – Ténofovir disoproxil (TRUVADA et génériques)
et les documents suivants :
a) pour les prescripteurs:
Brochure d’information pour le professionnel de santé qui rappelle :
– les informations clés de sécurité concernant l’utilisation de l’emtricitabine/ténofovir disoproxil dans la PrEP (risques de toxicité rénale et de séroconversion VIH sous traitement) ;
– les éléments permettant d’identifier les sujets à haut risque d’acquisition du VIH-1 ;
– le risque de développement de résistance au VIH-1 chez les sujets lors d’une séroconversion par le VIH sous traitement ;
– les informations de sécurité concernant l’observance du traitement, le dépistage du VIH, et le statut sérologique du VHB.
Check-list pour le professionnel de santé rappelant les bilans et conseils à fournir lors des premières consultations et du suivi,
Fiche de déclaration de séroconversion VIH
Courrier de liaison pour faciliter la continuité avec le médecin généraliste
b) pour les patients :
Brochure « information importante »destinée à la personne consultant pour une PrEP rappelle :
– les informations que le sujet doit connaître avant et pendant la prise de l’emtricitabine/ténofovir disoproxil pour la réduction du risque d’acquisition de l’infection par le VIH ;
– l’importance d’une observance stricte du schéma posologique recommandé ;
– les informations sur le mode d’administration de l’emtricitabine/ténofovir disoproxil, sur les effets indésirables éventuels et sur la façon de conserver l’emtricitabine/ténofovir disoproxil.
Carte de rappel des modalités de prise du médicament et des rendez-vous

Enfin à lire: le DOSSIER DE PRESSE 1er décembre 2021 du COREVIH Guadeloupe Saint-Martin Saint-Barthélémy, avec les actions prévues
A retenir: la date du 24/03/2022 pour un Webinair sur la PrEP en collaboration avec l’URPS Guadeloupe 

Diabète type 2: synthèse évolution des reco

La metformine reste le traitement de première intention, pendant longtemps associée aux sulfonylurées, et à l’insuline si insuffisant.
Dans les dernières années apparition de nouvelles molécules plus ou moins interressantes:
– vers 2000 les thiazolidinediones dont la rosiglitazone, mises sur le marché vers 2000, et retirées en France en 2011, du fait notamment d’effets néfastes (prise de poids, décompensation cardiques…)
– 2005: les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase- 4 (iDPP4) et les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP1- RA), avec des effets bénéfiques sur le plan cardiologique et des modes d’administration simplifiés (formes hebdomadaires pour la dulaglutide et sémaglutide) ou mono-journalières (liraglutide)
– 2020: les inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines dont dapagliflozine) agissent en diminuant la réabsorption tubulaire du glucose et en entraînant une excrétion urinaire du glucose de l’ordre de 50 g/j .

La sécurité consistant à privilégier les classes qui ne provoquent pas d’hypo.
D’où l’évolution des algorithmes thérapeutiques, et des reco de l’American Diabetes Association (ADA) et de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD), et notamment le « position statement 2018 » toujours d’actualité.Et si on veut prendre en compte le nombre de prises et le cout :

 

Source/A lire : Diabète de type 2 : évolution sur 10 ans des recommandations thérapeutiques de l’ADA et de l’EASD sur le site https://www.diabetologie-pratique.com/ 

COVIREIRAC : plateforme d’inscription pour les essais cliniques sur les vaccins

Les essais cliniques constituent une étape indispensable pour développer des vaccins sûrs et efficaces pour lutter contre la Covid-19, et ils impliquent une forte mobilisation.
La plateforme COVIREIVAC, chargée par le Ministère de la Santé et des Solidarités et le Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche et de l’Innovation, de conduire les essais cliniques sur les vaccins Covid-19 en France.

L’objectif est double :
– rassembler 25 000 français volontaires pour mener des essais,
– identifier les médecins généralistes souhaitant s’impliquer dans ces futurs essais cliniques.

Quels patients peuvent se porter volontaires ?
Toute personne de plus de 18 ans, n’ayant pas déjà eu la Covid-19, et n’ayant pas de contre-indication à participer à des essais cliniques. Nous cherchons également à inclure des personnes particulièrement exposées au risque de développer des formes graves de la Covid-19.
Pour plus de détail sur les différentes étapes de l’inscription à la participation à un essai et au suivi a posteriori, vous pouvez vous rendre sur le site www.covireivac.fr, et y remplir un premier questionnaire de santé.

Essai par essai, des volontaires seront sélectionnés par la coordination de COVIREIVAC parmi les inscrits en fonction des protocoles de recherche.
Les volontaires pourront confirmer à cette occasion leur volonté de participer à un essai particulier ou y renoncer.

Les médecins peuvent également aider des volontaires à s’inscrire et à remplir le questionnaire correspondant, et s’inscrire pour participer au recrutement de volontaires et/ou participer à de futurs essais cliniques.

Tribune à signer « Halte à la fraude scientifique »

Pour signer la tribune « Halte à la fraude scientifique » notamment déja signée par les société de pathologie infectieuse (SPILF), de pneumologie (SPLF) et de réanimation (SRLF) de langue française, la société française de pédiatrie (SFP), le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE), et plein d’autres…

« Halte à la fraude scientifique

Cette pandémie est la première dans l’histoire de la science moderne.
Les moyens déployés et la mobilisation des chercheurs ont été sans précédent.
Tous les projecteurs étaient braqués sur le monde de la recherche, ce qui aurait contribué à démocratiser et rendre attractif ce domaine parfois vu comme lointain ou inaccessible.

Nos concitoyens étaient en droit d’exiger la science la plus sérieuse et honnête, dans l’intérêt supérieur de l’Humanité.
Force est de constater qu’ils ont été surpris et déçus.
Au lieu d’une unification des forces, ils ont assisté à une dispersion des moyens à l’échelle mondiale, européenne, et même nationale, nourrie par une impréparation et des égoïsmes, tant entre Etats qu’entre équipes de recherche, conduisant à une épidémie de petites études scientifiques locales parfois de mauvaise qualité qui ont fait perdre un temps précieux et sans doute beaucoup de vies humaines. L’Académie nationale de Médecine a alerté, sans succès.

Cependant, la confiance de nos concitoyens a surtout été brisée par la mise en lumière de fraudes scientifiques. L’affaire dite du « Lancet-gate » a eu un retentissement mondial, pas seulement dans la recherche, mais aussi sur des décisions internationales et nationales concernant la santé. Les différentes déclarations (San Francisco, Singapour, Hong-Kong) ou les recommandations et prises de position du réseau européen des bureaux d’intégrité scientifique (ENRIO) sont pertinentes mais ne suffisent plus : un accord international contraignant sur le système de publication scientifique, de relecture par les pairs, et d’évaluation de la recherche, doit être impulsée par l’Union Européenne.

Mais la France a aussi été un mauvais élève.

Quelques chercheurs minoritaires mais surmédiatisés, afin d’embellir artificiellement leurs résultats, ont exclu de leurs statistiques des patients dont le traitement n’a pas fonctionné et qui sont décédés, ont inventé des données d’une manière avantageuse lorsqu’elles étaient manquantes, n’ont pas fourni des informations pourtant facilement accessibles telles que les comorbidités de leurs patients, et ont refusé de transmettre à leurs pairs les données permettant de vérifier l’authenticité de leurs résultats. La liste est encore longue. Ils ont ainsi durablement déformé et altéré l’image de la science et de la recherche.

Publier hâtivement sur une plateforme de vidéos en ligne, un graphique biaisé, issu de tests non-fiables, de données partiellement inventées, après avoir écarté celles qui ne sont pas favorables, est une communication trompeuse abusant un public en attente de solutions, faisant naître de faux espoirs.

User de notoriété pour provoquer une augmentation des prescriptions d’un médicament, puis argumenter qu’il guérit en se basant sur des sondages ou le nombre de prescriptions, relève davantage de la prophétie auto-réalisatrice que de la preuve scientifique.

Proclamer qu’un traitement guérit sur la base de comparaisons trompeuses, de patients plus jeunes ou en meilleure santé, relève de la mauvaise foi.

Remettre en cause les essais contrôlés randomisés, revient à oublier les risques de facteurs de confusion, mépriser la notion d’équipoise du risque qui est un fondement de l’éthique médicale, et gravement méconnaître les apports considérables de cette méthode dans l’amélioration de la vie des malades depuis plus de cinquante ans.

L’argument selon lequel l’éthique médicale et le soin priment sur la recherche est fallacieux : l’histoire de la science et de la médecine nous montre bien des exemples où des vies ont été sauvées, parfois dans l’urgence, grâce à des idées novatrices voire dérangeantes, mais d’autres où l’empirisme a conduit à des morts par millions, ou au mieux à gaspiller du temps et de l’argent dans des voies sans issue. Continuer de proclamer une découverte en refusant de la prouver, est une utilisation abusive de cet argument qui entretient la confusion, et ramènerait la science au moyen-âge.

Les patients ont un souci compréhensible à défendre la qualité de prescription de leurs médecins. Cependant le même niveau d’exigence doit être imposé aux chercheurs bénéficiant d’un effort national financier considérable, pour qu’ils fournissent des résultats fiables et honnêtes, afin que les médecins puissent prescrire de façon éclairée, librement, mais toujours dans les limites fixées par la loi et selon les données acquises de la science, comme l’indique leur code de déontologie médicale. Il n’y a là rien d’une coquetterie élitiste, d’une lourdeur bureaucratique, ou de pressions de quelques puissances financières : il s’agit de l’application du serment d’Hippocrate « avant tout ne pas nuire ».

La science est évolutive et a toujours avancé par controverses et retournements de paradigmes : il est heureux que nos concitoyens le découvrent. Et toute découverte commence par la sérendipité ou l’intuition. Un scientifique est libre de ses hypothèses, de sa méthode, et de défendre celles qui vont à contre-courant. Mais pour convaincre, il doit apporter des résultats transparents, exhaustifs, reproductibles, afin que ses pairs puissent vérifier les résultats qu’il proclame : préalable indispensable pour en faire rapidement bénéficier la population.

En sciences, la réputation se construit par la solidité des découvertes et des preuves, et non l’inverse.

Il est anormal d’invoquer fallacieusement l’éthique et l’obligation de soin pour refuser un essai contrôlé randomisé, et dans le même temps inclure sans autorisation des enfants de 10 ans dans un essai clinique.

Il est anormal que la carrière des chercheurs et les systèmes de financement de la recherche soient basés davantage sur le nombre de publications (dépendant parfois d’un système de publication perfectible et au modèle économique discutable), plutôt que sur leur qualité (l’Académie des Sciences le déplore depuis dix ans), alors que les instances d’évaluation de l’intégrité scientifique devraient voir leur indépendance inscrite dans la loi, pouvoir s’autosaisir et avoir un droit de décision sur les carrières des chercheurs et les financements des équipes de recherche.

Il est anormal que des publications scientifiques passent la barrière de la relecture en moins de 24 heures, dans des journaux où les auteurs sont eux-mêmes rédacteurs-en-chef ou membres du tableau éditorial.

Il est anormal qu’à l’inverse, une procédure de relecture additionnelle d’une publication scientifique, déclenchée par une société savante, n’aboutisse qu’au bout de plusieurs mois.

Il est anormal que les citations entre auteurs d’une même équipe de recherche soient comptabilisées dans certains indicateurs de référence.

Il est anormal que des directeurs d’équipes de recherche co-signent des publications dont le nombre rend impossible le fait qu’ils y aient réellement participé.

Il est anormal et très grave que des chercheurs partiellement interdits de publication pour cause de fraude scientifique avérée, se voient promus à des responsabilités encore plus importantes ou même à des fonctions qui décident des carrières des autres chercheurs, alors que leurs instances dirigeantes auraient dû les écarter définitivement de la recherche.

Durant des décennies, la fraude scientifique d’une minorité de chercheurs a bénéficié d’une impunité, et a même servi de tremplin à leurs carrières, dans l’indifférence générale.
Les scientifiques et les médecins font partie des professions inspirant le plus confiance, ce qui constitue un puissant socle de stabilité de nos démocraties. Durant cette pandémie, l’image déplorable de la recherche a l’avantage d’avoir projeté ce sujet au-devant de la scène médiatique. Utilisons ces débats passionnés dont se sont emparés tous les français, et qui ont dangereusement clivé notre société, pour provoquer une transformation salutaire. Le moment est historique : les responsables politiques ont le pouvoir de changer les structures de décision des carrières des chercheurs et enseignants-chercheurs, et instaurer un système coercitif contre la fraude scientifique avec un véritable impact sur la carrière des quelques rares qui s’y adonnent.
Contre la fraude scientifique aussi, le « monde d’après » ne doit pas ressembler à celui d’avant. »