Partage

Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

EMEROD : Equipe Mobile d’Evaluation , de Réadaptation et d’Orientation à Domicile.

Une découverte récente et bien utile : l’EMEROD ou Equipe Mobile d’Evaluation , de Réadaptation et d’Orientation à Domicile, pour nous aider dans la prise en charge de nos patient handicapés à domicile, ceux pour qui justement les déplacement sont compliqués…
Le flyer EMEROD résume les indications, missions et objectifs
Les demandes sont à remplir directement (sans impression) dans la fiche demande intervention EMEROD puis à envoyer à emerod@chu-guadeloupe.fr 

Zika: 3 écho complémentaires prises en charge.

La CGSS diffuse ses mesures concernant les echo supplémentaires dérogatoires zika prises en charge aux 18, 26 et 36èmes semaines de grossesse.
On retiendra que la CGSS à cette fois (comparé au Chikungunya) été plus réactive mais qu’elle est toujours aussi peu « visionnaire » en limitant la mesure au 30/06/2016…
On notera que cela s’applique uniquement aux assurées de la CGSS… rien sur les autres caisses (RAM, LMDE…)
On comprend que c’est à l’assurée de fournir l’attestation mais il n’est pas préciser si la CGSS prévoit de l’envoyer aux femmes ayant déclaré leur grossesse… ou s’il va falloir la demander…
PEC zika
Dans tous les cas: à suivre dans la mise en place autant du coté des patientes que des échographistes!

Réaction aux « Mesures exceptionnelles de la CGSS Gpe pour le Chik »

Certains d’entre vous (mais pas tous je le sais…) ont reçu le 08/08 un mail « URGENT / Mesures exceptionnelles de prise en charge par l’Assurance Maladie du Chikungunya » de la CGSS Guadeloupe contenant les 3 pièces ci-jointes:
Circulaire CGSS Gpe 060814
Mode opératoire Médecins Pharmaciens
Liste des médicaments
Je réagis ici à titre personnel et comme représentante syndicale (MGFrance):
SUR LA FORME, avec un petit RAPPEL CHRONOLOGIQUE:
– décembre 2013: 1er cas de Chikungunya en Caraïbes, faisant redouter une épidémie dont le pic est prédit pour aout 2014.
–  7 mois après (04/07/14): le Conseil d’Administration de la CGSS Guadeloupe propose 2 mesures (100% sur les traitements antalgiques et annulation du délai de carence en cas d’arrêt de travail sur rechute de Chikungunya) annoncées par Mme RESID à la TV… alors que les médecins eux communiquent sur l’automédication et le caractère non obligatoire de consulter…
– 15 jours après (17/07/14): confirmation verbale par la ministre de la santé (Mme TOURAINE), lors de sa visite
– 15 autres jours plutard (mardi 05/08/14): Mme RESID demande à rencontrer en catastrophe les représentants des médecins et pharmaciens.
Appel d’une secrétaire à 12h, pour une réunion le soir même à 17h… annulée 1 heure après… probablement car personne de disponible… la même secrétaire me dit que Mme RESID va me joindre vers 15h… j’attends toujours… pour discuter de la circulaire? Un peu tard, non? Je réponds qu’il ne nous reste plus qu’à appliquer la circulaire dès que le contenu nous sera communiqué…
– mercredi 06/08/14: signature de la Circulaire CGSS Gpe 060814, valable du 17/07 au 01/10/14.
– jeudi 07/08/14:  la CGSS Guadeloupe envoie finalement (à certains) les 3 pièces ci-jointes sans plus d’explication!
Personnellement j’ai reçu le mail  «URGENT/Mesures exceptionnelles de prise en charge par l’Assurance Maladie du Chikungunya » vers 11h et entendu l’info à la radio dans ma voiture à midi…
Par contre:
– vendredi 08/08 je transférais le mail à un moins une consoeur qui ne l’avait pas reçu…
– samedi 09/08 par principe je faisais le test dans une pharmacie… non informée ne fera donc pas le 100%…
Voilà pour la communication auprès des professionnels… et pour le moment rien vu auprès des patients …
Sur la forme toujours: Il serait plus juste de parler du traitement antalgique ou symptomatique que du « traitement du chikungunya »…
Enfin nulle part il n’est précisé si « Dérogation » est à écrire à la main? ou pas? (vous aurez compris le clin d’œil au « ne pas substituer » à la main!)
circu chik cgss
 rechute chik
SUR LE FOND:
– Impact attendu des mesures?
– Remboursement de 65% étendu à 100% sur les antalgiques prescrits aux patients n’ayant ni AME, ni CMU, ni complémentaire santé… soit quoi? 5% de la population? (source rapport IRDES 2012)
– Annulation des jours de carence pour les patients salariés (ce qui exclu les artisans, agriculteurs, commerçants, professions libérales…) qui feront des formes persistantes de chikungunya: soit quoi? encore 5% de la population?  (source INSEE 2011)
– Durée de la mesure: pas de possibilité de rétroactivité… donc actif, disons 9 semaines au mieux, si le dispositif se met en place un jour…
– Prise en charge médicamenteuse réservée aux formes aigues et chroniques, suppose-t-on (mais ce n’est pas explicite) en voyant dans la liste les AINS… alors pourquoi pas les corticoïdes?
Que dire de par la présentation de la liste des antalgiques classés ni par pallier, ni par ordre de priorité en fonction du stade, et avec en tête de liste les AINS qui sont contre-indiqués dans la prise en charge aigue…
Pour rappel: les recommandations de prise en charge adressées aux professionnels de santé sont les suivantes:reco med chik
EN RESUME
Des mesures tardives, issues de l’expérience réunionnaise nous dit-on… « pensées » par la Caisse plus de 6 mois après les 1er cas… dont ni l’utilité (impact minime sur la population), ni la praticabilité (choix des molécules, présentation de la liste, mise en parallèle avec les reco de bonne pratique) n’ont été discutées avec les professionnels (service de maladie infectieuse, comite d’expert des maladies infectieuses et émergeantes, représentants des médecins et pharmaciens…)
Des effets d’annonce médiatiques, une circulaire envoyée par mail sans aucune  communication auprès des médecins prescripteurs, des pharmaciens « délivreurs « , ou des patients concernés…
Il ne faudra pas s’étonner de l’échec de la mise en œuvre d’un dispositif, voué à disparaitre (dès le 1er octobre?)‏

Premier diagnostic de CHIK!

… une nouvelle expérience clinique que je partage avec vous… 🙂

Dans le contexte actuel de co-circulation de virus (dengue, chikungunya, et aussi grippe qui commence…), mon « appréhension » était de ne pas faire la différence avec une dengue… mais c’est un cas presque « comme dans les livres » qui est venu à moi…
Finalement de la même manière que
– devant un syndrome dengue-like (asthénie, courbatures, fièvre), l’association avec un coryza et/ou une toux; va faire penser grippe avant dengue,
– devant un syndrome dengue like avec une éruption papulo-maculeuse (à la différence de l’érythème diffus de la dengue), et prurigineuse (qui m’a d’abord fait penser à une allergie), et des arthralgies des extrémités; va faire penser chikungunya avant dengue.

Je reviens sur la description de « mon presque cas d’école »:
– Jeune femme de 20 ans, enceinte de 7 semaines.
– Elle vient pour éruption prurigineuse (particulièrement au niveau des paumes de mains) depuis hier.
Elle est habillée d’une robe longue qui dégage les bras et à ce stade je pense allergie, et l’interroge le repas précédent le début de l’éruption (pommes de terre, steak haché, lardons, et une pomme pelée) et ses prises médicamenteuses (paracétamol pour fièvre il y a quelques jours), pas d’allergies antérieures connues.

A l’EXAMEN :
pas de fièvre (d’où mon presque comme dans les livres), sans antipyrétique ce jour.
– ORL: ras, notamment pas d’œdème de la luette (je suis toujours sur mon idée allergie)
– cardio-pulmonaire: ras
– ni signes urinaires, ni signes digestifs
– cutané: éruption maculo-papuleuse, prurigineuse qui concerne surtout les 4 membres, confluente au niveau des mains et pieds (laissant moins d’espaces de peau saine entre les maculo-papules).
Les mains sont donc rouges, chaudes, avec un œdème symétrique.
Elle me décrit alors des arthralgies, avec raideur, et en fait… en début de semaine elle était clouée au lit avec de la fièvre et des douleurs articulaires des petites articulations et une sensibilité des plantes de pieds…

Et là… je crois que c’est la localisation paumes et plantes qui a fait « tilt »… je commence à me dire: CHIK!!!???
Après une dernière petite question je suis convaincue: elle habite dans la commune connue comme principal foyer actuel de Chikungunya en Guadeloupe!
Dans mon petit cerveau en effervescence… je commence à penser qu’elle est enceinte… et que j’ai survolé le chapitre « femme enceinte » de la « fiche synthétique à l’attention des médecins » de l’ARS Martinique et Guadeloupe… et qu’il va justement falloir que je les appelle… et qu’on est samedi 11h…

Et me voilà donc à lui:
Annoncer qu’elle très probablement le Chikungunya…
Expliquer dans son cas (après relecture du chapitre « femme enceinte » de la fiche ARS) la prise en charge:
• confirmer biologiquement le diagnostic
• éliminer les diagnostics différentiels, à la recherche des étiologies potentiellement graves, à adapter au contexte clinique : (listeria, pyélonéphrite, mais aussi infections à CMV, à Parvovirus B19, toxoplasmose, rubéole, dengue avec thrombocytose…) 

– prescrire la prise de sang, expliquer où aller un samedi à 11h… puis me communiquer le nom du laboratoire.
– expliquer qu’il va falloir qu’elle reste chez elle, et qu’elle fasse tout pour ne pas se faire piquer par les moustiques, et éviter ainsi de le donner à son entourage…
– faire un mot pour l’école
prescrire un traitement symptomatique compatible avec la grossesse (après consultation éventuelle du site du CRAT), avec rappel du respect des posologies (paracétamol)
– Conseiller une bonne hydratation
– Conseiller d’appeler (si état stable) ou reconsulter à 48h pour réévaluation (si aggravation ou nouvel élément)
– Expliquer que je vais joindre l’ARS pour signaler son cas et qu’il y aura une enquête de voisinage…
– Récupérer les adresses et numéros de téléphone où joindre la patiente.

J’appelle donc l’ARS devant elle, et tombe sur un administratif d’astreinte qui prend mes coordonnées et me dit que le médecin d’astreinte va me rappeler… ce qu’il fait rapidement. Je lui décrit le tableau clinique, il prend les coordonnées de la patiente, me répète les conseils à prodiguer, et m’envoie par mail la fiche de signalement à remplir, que je devrais lui renvoyer…

Enfin avant que ma sympathique patiente se rhabille elle avait accepté que ma consœur dans le bureau à coté vienne voir son éruption (c’est mon coté maître de stage :-))

Au total la consultation m’aura bien pris un bon 40 minutes , plus l’impression/remplissage/et renvoi de la fiche de signalement ARS à la fin de la matinée…

Cependant comme souvent devant un cas « intéressant » (pour le médecin, pas toujours pour le patient…), on a la satisfaction d’avoir fait son travail…
La démarche médicale fait appel aux connaissances théoriques, et à l’analyse clinique du patient dans « la vraie vie ».
demarche

A posteriori, aboutir au « bon » diagnostic semble facile, devant ce tableau clinique presque typiqueSAUF QUE la fièvre est absente lors de l’examen, et que l’hypothèse retenue n’a rien à voir avec ma 1ère idée (allergie devant un éruption prurigineuse)!

Les hypothèses diagnostiques retenues (la médecine restant une science probabiliste) sont le produit synthétique de la démarche diagnostique:
– interrogatoire
– recueil séméïologique, et reconstitution de l’histoire de la maladie
– examen 
– analyse clinique de la situation en fonction des connaissances et recommandations.

Vient ensuite la démarche décisionnelle, fonction du contexte (gravité, environnement médical, familial, social…), avec souvent une négociation/adaptation aux conditions et à la situation, pour aboutir à une orientation, des examens complémentaires, une proposition thérapeutique…

Ce cas clinique est donc un bon exemple de la valeur d’un interrogatoire, de la reconstitution de l’histoire de la maladie (en fait J4 d’un syndrome viral), de l’examen clinique (localisation des arthralgies, type d’éruption et localisation), et de l’intérêt du maintien et de l’approfondissement des connaissances (et pour cela je vous conseille le Dossier spécial Chikungunya, Point sur les connaissances et la conduite à tenir, INVS, 2008)
Tout cela fait de la médecine générale une discipline passionnante, que l’on a envie de partager (ce que je fais justement :-)) et de transmettre (encore mon coté maître de stage).

Outil: Arbres décisionnels sur « Voix Médicales »

voix medVOIX médicales, le blog de l’expertise médicale généraliste indépendante… propose dans sa rubrique « Aides Pratiques », des arbres décisionnels simples, donnant accès en bas de page au détail des éléments médicaux et des liens utiles correspondants à la situation choisie. 

6 thèmes sont actuellement référencés:
– prise en charge de l’HTA, avec ou sans facteurs de risque, chez la femme enceinte…
– anticoagulation orale en cas de FA, avec calcul des scores HAS-BLED et CHADS₂DS₂VASc, aidant à la décision thérapeutique, et au choix de la classe (cf biblio et liens avec articles de référence)
– choix d’une contraception: méthode (indice de Pearl, effets indésirables…), en fonction de situations de vie (IVG, accouchement, allaitement…), et de critères médicaux (age, tabac, diabète, HTA…)
– CAT en cas d’oubli de contraception (orale, patch…)
dépistage du cancer du sein, une série de liens pertinents, pour vous faire une opinion.
– prise en charge des pathologies thyroïdiennes: dysthyroïdies et nodulesdiagnostic, suivi, médicaments en cause…

Point sur les recommandations de prise en charge de la DENGUE.

– Les dernières recommandations OMS datent de 2009 et sont principalement basées sur le test du tourniquet: technique peu répandue chez nous et dont la reproductibilité et fiabilité sont encore débattues…

Pour la prise en charge des adultes: Le document « dengue et conduite à tenir en phase épidémique » produit par l’ARS Martinique en 2009, a l’avantage de rappeler la clinique en 3 phases de la maladie, de produire un organigramme qui différencie clairement les patients à risque ou ayant des signes d’alerte, du « patient type » (le plus fréquent, sans pathologie associée, ni signe de complication), et de proposer une prise en charge adaptée à ces différents patients.

– Concernant les enfants: les recommandations de l’ARS Guadeloupe, qui s’inspirent de publications de 2007, préconisent un bilan biologique assez mal défini, systématique pour TOUS les patients et avant J3… ce qui semble abusif et ne cible pas la phase critique (classiquement autour du 5ème jour).

Un des objectifs du RETEX dengue qui a réunit en novembre 2011 des biologistes, infectiologues, pédiatres, urgentistes, épidémiologistes… des 3 DFA, est justement de formuler de nouvelles « recommandations d’orientation et de prise en charge des patients (adultes et enfants) suspects de dengue » notamment destinées aux médecins de ville, et qui répondent à « quel bilan biologique? pour qui? et quand? »
Nous nous en ferons évidemment l’écho dès quelles seront disponibles…