COVID19: recommandations HAS de PEC en ville

Prise en charge des patients Covid-19, sans indication d’hospitalisation, isolés et surveillés à domicile – Synthèse (HAS, 7 mai 2020), avec 3 axes principaux :
1 ORIENTATION
– patients présentant des
signes cliniques sans gravité (formes pauci-symptomatiques, formes avec pneumonies sans signes de gravité) : le suivi est réalisé en ville, et l’isolement du patient est recommandé au domicile du patient, sinon dans une structure dédiée (hôtel thérapeutique).
– patients nécessitant une prise en charge à l’hôpital, soit d’emblée, soit en cas d’aggravation après quelques jours
– sujets contact (dont les co-habitants) : test PCR et isolement recommandé.

Le diagnostic initial est réalisé sur des éléments cliniques et virologiques (PCR +), en sachant qu’une PCR négative n’élimine pas ce diagnostic.

Outre les conclusions du diagnostic, d’autres éléments doivent être pris en compte lors de l’évaluation médicale
– recherche des signes d’alerte et de comorbidités (risque respiratoire, cardiovasculaire, rénal, neurologique, cognitif, psychiatrique, musculosquelettique, métabolique et nutritionnel),
environnement psychologique (autonomie) et familial (entourage et habitat). 

Encadré 1 – Éléments de diagnostic clinique de l’infection COVID-19
  • Toux,
  • fièvre,
  • malaises,
  • myalgies,
  • troubles digestifs,
  • troubles de l’odorat ou du goût,
  • anomalies cutanées,
  • dyspnée, susceptible de s’aggraver rapidement et pouvant survenir pendant la 1re ou la 2e semaine.

Figure 1 – Signes d’alerte devant faire discuter l’appel au SAMU centre 15 ou une hospitalisation (HAS)

Figure 2 – Diagramme décisionnel pour adopter les meilleures conditions d’isolement en cas d’infection, et décisions à prendre vis-à-vis de l’entourage et des personnes contact – HAS

L’isolement est réalisé selon les modalités suivantes :

  • information du patient et de son entourage sur les mesures de précaution vis-à-vis du SARS- CoV-2 : le patient reste dans sa chambre, toilettes et salle de bains idéalement séparées, repas pris dans la chambre ou une pièce séparée,
  • maintien des mesures barrières, de la distanciation sociale : le patient porte un masque chirurgical lors des contacts avec les soignants,
  • autosurveillance de la température 2 fois par jour et des signes respiratoires.
Tableau I – Délais d’isolement en fonction des situations cliniques et virologiques (HAS)

2- SURVEILLANCE
Pour les patients COVID-19 restant à leur domicile ou en structure dédiée, la HAS recommande un suivi régulier des symptômes, en particulier entre J6 et J12, période où le risque d’aggravation est plus important.
Une surveillance pluridisciplinaire, coordonnée par le médecin traitant, en présentiel ou à distance.
– monitoring des paramètres physiologiques au repos et à l’effort, en particulier respiratoires: fréquence respiratoire, saturation en oxygène, fréquence cardiaque et température
– dépister et prévenir les complications vitales (essentiellement cardiorespiratoires et thrombo-emboliques)
– évaluer les conséquences fonctionnelles.

Pour rappel: il n’existe pas à ce jour de traitement médicamenteux spécifique du COVID-19 ayant démontré son efficacité. Une antibioprophylaxie systématique n’est pas recommandée

3 REEDUCATION et READAPTATION 
Si nécessaire pour une reprise progressive et contrôlée de la déambulation, des activités fonctionnelles habituelles, puis d’une activité physique, en respectant la dyspnée, la fatigabilité, et la tolérance  des patients mono-déficients.

COVID19: Retex gestion par téléphone d’un patient symptomatique

Premier cas probable géré hier A DISTANCE, patiente inconnue, avec dossier au cabinet: depuis le matin céphalées, toux, dyspnée, et pense avoir de la fièvre.
Je sors notre nouvelle « bible »: Covid-19 prise en charge ville Version 18032020 tableaux avec le questionnaire (page 14-15)… pas d’ATCD particuliers, mais douleur thoracique, courbatures, frissons et asthénie, elle vit seul.
Je lui propose un appel vidéo WhatsApp, lui demande d’enlever déja son haut, et de me montrer comment elle respire: effectivement dyspnéemais difficile de mesurer la FR, je lui demande de compter, idem difficile de voir quand elle reprend son souffle, mais elle me redit qu’elle ne respire pas comme d’habitude, et qu’elle a senti la limitation en comptant.
Je lui explique qu’elle présente des signes d’infection probable à COVID19, que j’appelle le 15 et la rappelle.
J’ai facilement le 15, qui me répond: on la rappelle.
J’informe par messagerie la patiente avec consigne de me tenir au courant, ce qu’elle fait: elle a eu consigne de confinement et rappeler si aggravation.
Pour rappel les signes de sévérité sont FR >30 et Saturation < 90%
Je lui envoie une fiche Consignes-confinement-pour-les-patients
lui fait son arrêt de travail en ligne (avec son numéro sécu), l’imprime, le signe et tamponne et lui envoie une photo à faire suivre à son employeur.
Enfin que facture un acte de téléconsultation TCG à 29.6 euros, en tiers payant, et lui demande de bien vouloir m’envoyer par la poste un chèque de 8.88 euros… et j’ai noté de la rappeler dans 7 jours (mais je pense prendre des nouvelles avant) conformément au suivi conseillé (page 13 et 16) Covid-19 prise en charge ville Version 18032020

Tout ça pour vous dire que c’est faisable, ce n’est pas parfait (notamment la FR, la saturation et évidemment l’auscultation) mais on se sent un minimum utile … parce que gérer la nouvelle organisation du cabinet (notamment faire la police devant la salle d’attente, former la secrétaire aux nouveaux gestes et tri des appels… ), c’est hyper stressant (en attendant avec impatience l’item « gérer son stress » de Coronaclic)

PEC des troubles neurocognitifs.

« Troubles neurocognitifs », le nouveau terme pour « démences », et un article eurekasante.vidal.fr sur Alzheimer et maladies apparentées avec tous les liens vers les reco HAS, le guide de mai 2018 Patients présentant un trouble neurocognitif associé à la maladie d’Alzheimer ou à une maladie apparentée, et les 18 fiches HAS téléchargeables sur le site de la HAS.

  1. Troubles cognitifs et troubles neurocognitifs
  2. Maladies « apparentées » mais différentes
  3. MA2 avant 65 ans « adulte jeune » (MA2 = maladie d’Alzheimer et maladies apparentées)
  4. Démarche diagnostique d’un trouble cognitif en médecine générale
  5. Tests de repérage d’un trouble cognitif en médecine générale
  6. Situations diagnostiques complexes
  7. Le droit de savoir, le droit de décider
  8. Optimiser les consultations mémoire
  9. Étiologie d’un trouble cognitif, les consultations mémoire
  10. Accéder à la recherche et l’innovation
  11. Comprendre le handicap des MA2
  12. Préserver une autonomie fonctionnelle, prise en charge non médicamenteuse
  13. Prévenir les troubles cognitifs et psychocomportementaux, prise en charge non médicamenteuse
  14. Communiquer malgré les troubles de la mémoire ou du langage
  15. Vivre le quotidien, le point de vue de l’aidant
  16. Mesures de protection juridique
  17. Situations de rupture, rôle des acteurs de proximité
  18. Les soins au stade ultime de la maladie
  19. Soins et qualité de vie des MA2

On notera que ces recommandation de prise en charge n’incluent plus les médicaments dits « anti-Alzheimer » (lire l’article Prescrire: Médicaments de la maladie d’Alzheimer : enfin non remboursables en France ! ) dont le service médical rendu (SMR) était noté insuffisant depuis 2016, en raison de leur efficacité non démontrée et d’effets indésirables parfois graves.

BVS spécial chikungunya.

Le Bulletin de Veille Sanitaire Antilles-Guyane N°3-4-5, est entièrement consacré au Chikungunya, avec notamment:
– des articles sur la prise en charge subaigue et chronique, éléments que l’on retrouve dans les Recommandations nationales sur la prise en charge du chikungunya nouvellement parues.
–  une évaluation de l’utilisation d’immunoglobulines intraveineuses hyperimmunes pour la prévention de l’infection néonatale à virus Chikungunya – des articles sur l’entomologie et l’écologie des vecteurs
– une estimations de l’incidence des formes cliniques de la maladie au cours de l’épidémie (page 29), à partir de l’enquête ipsos dont nous avons déjà parlé.
– des éléments sur les épidémies de Guyane et St Martin…