Partage

Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

Certificats: école et sport.

Les certificats médicaux… vaste sujet … qui engage la responsabilité et l’expertise du médecin.
On rappellera donc la Circulaire relative à la rationalisation des certificats médicaux DSS/MCGR/DGS no 2011-331 du 27 septembre 2011  qui fait le point sur la légitimité de certaines demandes de certificats… plus ou moins justifiées des parents, écoles, mairies, cantines, professeurs de sport… et justifier vos refus… notamment PAS de certificat pour :
l’entrée en crèche ou à l’école (seules les vaccins obligatoires à jour sont exigibles)
l’aptitude au sport à l’école (exigible uniquement en cas d’inaptitude)
les absences scolaires de moins de 4 jours (à justifier par les parents)
le mariage (le certificat pré-nuptial est abrogé depuis le 01/01/2008!)

L’un des sites les plus complets est CertifMed.fr avec notamment les catégories école, handicap (et notamment aménagement pour un examen), psychiatrie

Concernant les ACTIVITES SPORTIVES (club, licences…), rappelons que la loi de santé de 2016 prévoit la présentation d’un certificat de moins d’un an pour la première délivrance d’une licence sportive, ainsi que pour le renouvellement tous les 3 ans (sauf sports à risque), et dans l’intervalle un questionnaire de santé annuel (à condition de répondre « non » partout).
Les conditions et restrictions sont détaillées sport par sport.
En complément l’article de vidal.fr pour les 8 disciplines sportives nécessitant un examen plus complet : alpinisme, plongée sous marine et spédéologie, rugby, sports de combat, tir, sport avec utilisation de véhicule terrestre à moteur ou aéronefs.

Quelques liens utiles pour la conduite de l’examen médical de non contre-indication à la pratique du sport…
• le contexte: quel objectif? loisir/compétition…, nombre d’heures par semaine… quel type de sport?
le questionnaire QS-SPORT préalable à la visite , à compléter par l’interrogatoire habituel (ATCD, habitudes de vie…)
la consultation elle même avec ses particularités en fonction de l’age et du type de sport: fiches détaillées sport par sport sur Certifmed ou sur entremed, pour les licenciés et le haut niveau, et liste des disciplines sportives pour lesquelles un examen médical approfondi et spécifique est nécessaire.

• +/- le test dynamique  de RUFFIER DICKSON

l’ECG recommandé par la Société Française de Cardiologie dans le  bilan cardiovasculaire de la visite de non contre indication à la pratique du sport en compétition entre 12 et 35 ans, pour « tout demandeur de licence pour la pratique d’un sport en compétition, il est utile de pratiquer, en plus de l’interrogatoire et de l’examen physique, un ECG de repos 12 dérivations à partir de 12 ans, lors de la délivrance de la première licence, renouvelé ensuite tous les trois ans, puis tous les 5 ans à partir de 20 ans jusqu’à 35 ans ».
A noter que tout le monde n’est pas d’accord… comme le montre ce communiqué du CNGE de 2014.

• la REDACTION du Certificat d’Absence de Contre Indication (CACI)

la facturation: rappelons que  la visite d’aptitude au sport n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie, et ne donne donc pas lieu à la délivrance d’une feuille maladie, ni d’un remboursement pas la Caisse.

Certificats médicaux.

L’un des sites les plus complets qui fait référence est CertifMed.fr avec notamment les catégories école, handicap (et notamment aménagement pour un examen), psychiatrie

Concernant les activités sportives, rappelons que la loi de santé de 2016 prévoit la présentation d’un certificat de moins d’un an pour la première délivrance d’une licence sportive, ainsi que pour le renouvellement tous les 3 ans (sauf sports à risque), et dans l’intervalle un questionnaire de santé annuel (à condition de répondre « non » partout).
Les conditions et restrictions sont détaillées sport par sport.
En complément l’article de vidal.fr pour les 8 disciplines sportives nécessitant un examen plus complet : alpinisme, plongée sous marine et spédéologie, rugby, sports de combat, tir, sport avec utilisation de véhicule terrestre à moteur ou aéronefs.

Concernant les « Questionnaires de santé, certificats et assurances » (document avril 2015 de l’Ordre National), retenir que le médecin traitant peut/doit aider son patient à renseigner un questionnaire santé, mais pas le signer. Il doit éviter pratiquement tous les certificats car on ne peut-être expert et médecin traitant pour le même patient, sauf dans le cadre des « risques de santé aggravés » (quand le patient a déclaré une pathologie à l’assureur).
A lire aussi la partie certificats post mortem aux ayants droits (page 3), et la procédure pour annulations de voyages (page 7).

Visite d’aptitude médicale à la conduite.

permisLe site Visites médicales du permis de conduire est très complet, SAUF concernant la liste des médecins agréés hors Métropole (en cours de mise à jour)… cependant disponible sur le site de la Préfecture de Guadeloupe:
Sinon on y retrouve toutes les informations utiles (pour les médecins et les conducteurs) sur la visite médicale d’aptitude à la conduite: liste actualisée 03/07/2014.
– des explications sur l’organisation du contrôle médical de l’aptitude à la conduite, avec en lien les articles et décrets correspondants.
– des éléments concernant les formations et modalités d’agrément (par le préfet)
– le cerfa 14880*01 à télécharger, imprimer, et pré-remplir par le patient (+ 2 photos) qui sera à compléter par le(s) médecin(s), lors de la visite.
– dans l’onglet « Aptitude médicale » un résumé (avec en lien les textes de loi en vigueur) des aptitudes et inaptitudes, en fonction du type de permis (léger, ou lourd) et des pathologies (cardio-vasculaire, vue, pneumo-ORL, neuro-psy, appareil locomoteur, troubles métaboliques et transplantation…)
– quelques outils pour l’évaluation des fonctions cognitives en cabinet, notamment le test des tracés (trail making task)
– la réglementation concernant les tests psychotechniques. On retiendra qu’ils sont obligatoires à partir de 30 jours de suspension. En Guadeloupe, ils sont facturés autour de  170€, et peuvent être réalisé au 02/03/15 dans les centres répertoriés suivants: liste des centres testeurs.
– un rappel des catégories de permis. A=2 roues, B=voiture, C=transport de marchandises, D= transport de personnes, E=remorques
– un rappel sur les infractions alcool et excès de vitesse.

EN PRATIQUE2 situations rencontrées:
en cabinet de ville: principalement des renouvellements de permis poids lourds, les conducteurs avec restrictions (lunettes…) ou aménagement du véhicule en fonction du handicap et annulation ou suspension suite à des infractions au code de la route (excès de vitesse, non port de la ceinture, téléphone au volant…)
en commission à la (sous)préfecture: 99% des visites sont liées à des problèmes d’alcool (90%) ou stupéfiants (10%), et concernent des hommes.

A ce propos, 2 articles intéressants sur:
– l’intérêt de l’analyse toxicologique des cheveux (non utilisée en pratique).
-la  sensibilité des marqueurs biologiques de l’alcoolisme, résumée dans ce tableau. Source: http://www.apima.org/img_bronner/marqueurs_biologiques_alcool.pdf marqueurs OHA LIRE AUSSI: la brochure « le médecin et son patient conducteur » sur le site de la prévention routière avec notamment la suite des contre-indications médicales à la conduite.

PS: La visite d’aptitude et les examens demandés ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie.

Aspects médico-juridico-financiers du certificat de décès.

L’Ordre national des médecins met en ligne sur son site un rapport d’octobre 2013 sur Constats et certificats de décès à domicile ou sur site privé ou public : aspects éthiques et déontologiques, une façon de rappeler certains points et de faire quelques recommandations à destination des médecins et des administrations…
Certificat_de_deces

Le certificat de décès est un acte médical et administratif à valeur juridique, avec de nombreux aspects:
– médical et épidémiologique:
Il fait suite à examen clinique complet attentif du patient décédé permettant d’affirmer que «la mort est réelle et constante» et d’en préciser autant que possible les circonstances et cause(s), son caractère naturel ou non et la nécessité ou pas de mobiliser les instances judiciaires.

– administratif et juridique:
L’établissement de certificats est une obligation déontologique définie par l’article R. 4127-76 du code de la santé publique: «L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires.»
Le certificat de décès fait partie des certificats obligatoires, comme le rappelle la Circulaire relative à la rationalisation des certificats médicaux DSS/MCGR/DGS no 2011-331 du 27 septembre 2011.
Comme tout certificat il engage la responsabilité et l’expertise du médecin.

Par ailleurs il répond à une obligation administrative«L’autorisation de fermeture du cercueil ne peut être délivrée qu’au vu de ce certificat établi par un médecin, attestant le décès» (Art. L.2223-42 du code général des collectivités territoriales)

– éthique et financier :
Jusqu’au moment du constat du décès par un médecin (lieu+date+heure+signature), la personne n’est juridiquement pas décédée.
Cependant cet acte ne fait l’objet d’aucune rémunération… ni d’aucune prise en charge… sauf à considérer que la personne est assurée sociale tant que l’acte n’a pas été rédigé, ce qui est la position défendue par le Conseil national de l’Ordre des médecins, qui demande officiellement une modification de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale afin que les certificats de décès soient pris en charge par l’assurance maladie.
Si la gratuité est d’usage lorsque c’est le médecin traitant qui intervient, il n’empêche que cet acte nécessite temps et déplacement, et engage la responsabilité du médecin. L’Ordre recommande alors «le tact et la mesure».

On notera que le constat d’un décès n’est une urgence ni médicale, ni médico-légale (au contraire on pourrait vous reprocher un retard d’intervention sur une vraie urgence différée pour la réalisation de cet acte administratif…) et donc cette mission ne devrait pas faire partie de celles des médecins de garde…

A lire aussi, notre article sur le certificat de décès électronique.

Les certificats pour soins psychiatriques sans consentement.

La loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011, relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, fait suite à l’évaluation de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation.

Les dispositions concernant la rédaction des certificats ont changé, A SAVOIR :
– les certificats doivent être dactylographiés (article R 3213-3 du CSP). Si cela ne peut pas être le cas, les certificats devront mentionner la raison pour laquelle cela n’a pas pu être fait (urgence, impossibilité matérielle…)
– les certificats médicaux doivent être circonstanciés et motivés (description de l’état mental du malade et son comportement, agitation, délire, idées de suicide… en insistant sur les éléments cliniques préoccupants, MAIS ne pas mentionner de diagnostic).
– ils doivent préciser que le patient a été informé de ce projet de décision et mis à même de faire valoir ses observations. A défaut, il conviendra de préciser qu’en raison de l’état clinique du patient, il n’a pas été possible de recueillir ses observations

La loi prévoit à compter du 1er janvier 2013 l’examen de la régularité formelle des procédures de soins psychiatriques sans consentement (ex hospitalisation à la demande d’un tiers ou d’office) par le juge des libertés et de la détention au même titre que le bien fondé des mesures.
Des irrégularités dans la rédaction des certificats pourrait faire annuler des procédures
lors du contrôle systématique des mesures par les juges des libertés et de la détention.

Pour vous aider, sur le site de l’Ordre des modèles de certificat à utiliser en fonction du cas de figure:
– Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers
– Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers en urgence
– 
Admission en soins psychiatriques sans consentement en cas de péril imminent
– Admission en soins psychiatriques sans consentement sur décision du représentant de l’Etat
– Demande d’admission en soins psychiatriques

Le nouveau texte a pour objectifs :
– de lever les obstacles à l’accès aux soins, notamment en simplifiant le dispositif d’hospitalisation sur demande d’un tiers.
– d’adapter la loi aux évolutions des soins psychiatriques et thérapeutiques, qui permettent à de nombreux patients d’être pris en charge sans être hospitalisé, ce qui n’était pas prévu jusqu’à présent, en substituant à la notion d’hospitalisation celle de soins sans consentement
– de mieux encadrer les sorties des établissements de santé pour la sécurité des patients et des tiers
– de renforcer le droit des personnes malades en garantissant le respect de leurs libertés individuelles, ce qui implique d’informer les patients régulièrement sur leurs droits et sur leur état de santé.

DEUX PROCÉDURES DISTINCTES:
1) A LA DEMANDE D’UN TIERS, suivant cette fiche résumé, la demande du tiers doit comporter:
– des renseignements sur le demandeur et sur le patient à admettre en soins : nom, prénoms, date de naissance et domicile, et le cas échéant, leur degré de parenté ou la nature des relations existant entre elles avant la demande de soins
– la date
– la signature du demandeur
Ce support pré-imprimé peut-être utilisé mais certains éléments doivent nécessairement être mentionnées à la main par le demandeur (art. R. 3212-1 du Code de Santé Publique).

Lorsqu’une personne est admise en soins psychiatriques à la demande d’un tiers, elle fait l’objet d’une période d’observation et de soins initiale sous la forme d’une hospitalisation complète.
Dans les 24 heures suivant l’admission :
• un examen somatique complet de la personne est réalisé par un médecin
• et un 2ème certificat médical constatant son état mental et confirmant ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques au regard des conditions d’admission définies ci-dessus est établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil. Celui-ci ne peut être l’auteur du certificat médical ou d’un des deux certificats médicaux sur la base desquels la décision d’admission a été prononcée.
Dans les 72 heures suivant l’admission, un nouveau certificat médical est établi dans les mêmes conditions que celles indiquées ci-dessus. Après le 5e jour et au plus tard le 8e jour à compter de l’admission d’une personne en soins psychiatriques (c’est-à-dire le 6e, le 7e ou le 8e jour suivant l’admission), un psychiatre de l’établissement d’accueil établit un nouveau certificat médical circonstancié indiquant si les soins sont toujours nécessaires. Ce certificat médical précise si la forme de la prise en charge de la personne malade demeure adaptée et, le cas échéant, en propose une nouvelle

2) SUR DÉCISION DU PREFET
Avec 2 cas de figure:
• dispositif de droit commun (art.L.3213-1) = décision du prefet
• dispositif d’urgence (art.L.3213-2) = décision du prefet faisant suite à une mesure provisoire du maire

2 critères cumulatifs requis :
• Les troubles mentaux nécessitent des soins
• ET compromettent la sûreté des personnes OU portent atteinte de façon grave à l’ordre public.

Conditions d’entrée:
dans le dispositif de droit commun (art.L.3213-1): un certificat médical circonstancié ne pouvant émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissement d’accueil.
dans le dispositif d’entrée du dispositif d’urgence (art.L.3213-1): un avis médical pouvant émaner de tout médecin, OU la notoriété publique.

Un certificat médical d’un psychiatre à 24 heures confirme la nécessité de la mesure et, dans les 72 heures, un second certificat propose, si la mesure est maintenue, le cadre de la prise en charge (hospitalisation complète ou forme alternative), ainsi que le programme de soins, le cas échéant.

POUR LA COTATION:
La situation de détresse ou l’état d’agitation se cote YYYY010 (48€).
Les majorations possibles sont :
1/ Au cabinet : ajout du modificateur « M » pour urgence (26.88€)
→  YYYY010 + M = 74,88 euros
2/ En visite: ajout de  l’indemnité de déplacement d’urgence (interruption des consultations pour se déplacer) « MU » (22.6€) + éventuellement les IK
→ YYYY010 + MU +/- IK = 70.6 euros +/- IK

Source: http://www.urgences-serveur.fr/hospitalisation-sans-consentement,1821.html