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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

COVID19: recommandations HAS de PEC en ville

Prise en charge des patients Covid-19, sans indication d’hospitalisation, isolés et surveillés à domicile – Synthèse (HAS, 7 mai 2020), avec 3 axes principaux :
1 ORIENTATION
– patients présentant des signes cliniques sans gravité (formes pauci-symptomatiques, formes avec pneumonies sans signes de gravité) : le suivi est réalisé en ville, et l’isolement du patient est recommandé au domicile du patient, sinon dans une structure dédiée (hôtel thérapeutique).
– patients nécessitant une prise en charge à l’hôpital, soit d’emblée, soit en cas d’aggravation après quelques jours
– sujets contact (dont les co-habitants) : test PCR et isolement recommandé.

Le diagnostic initial est réalisé sur des éléments cliniques et virologiques (PCR +), en sachant qu’une PCR négative n’élimine pas ce diagnostic.

Outre les conclusions du diagnostic, d’autres éléments doivent être pris en compte lors de l’évaluation médicale
– recherche des signes d’alerte et de comorbidités (risque respiratoire, cardiovasculaire, rénal, neurologique, cognitif, psychiatrique, musculosquelettique, métabolique et nutritionnel),
– environnement psychologique (autonomie) et familial (entourage et habitat). 

Encadré 1 – Éléments de diagnostic clinique de l’infection COVID-19
  • Toux,
  • fièvre,
  • malaises,
  • myalgies,
  • troubles digestifs,
  • troubles de l’odorat ou du goût,
  • anomalies cutanées,
  • dyspnée, susceptible de s’aggraver rapidement et pouvant survenir pendant la 1re ou la 2e semaine.

Figure 1 – Signes d’alerte devant faire discuter l’appel au SAMU centre 15 ou une hospitalisation (HAS)

Figure 2 – Diagramme décisionnel pour adopter les meilleures conditions d’isolement en cas d’infection, et décisions à prendre vis-à-vis de l’entourage et des personnes contact – HAS

L’isolement est réalisé selon les modalités suivantes :

  • information du patient et de son entourage sur les mesures de précaution vis-à-vis du SARS- CoV-2 : le patient reste dans sa chambre, toilettes et salle de bains idéalement séparées, repas pris dans la chambre ou une pièce séparée,
  • maintien des mesures barrières, de la distanciation sociale : le patient porte un masque chirurgical lors des contacts avec les soignants,
  • autosurveillance de la température 2 fois par jour et des signes respiratoires.
Tableau I – Délais d’isolement en fonction des situations cliniques et virologiques (HAS)

2- SURVEILLANCE
Pour les patients COVID-19 restant à leur domicile ou en structure dédiée, la HAS recommande un suivi régulier des symptômes, en particulier entre J6 et J12, période où le risque d’aggravation est plus important.
Une surveillance pluridisciplinaire, coordonnée par le médecin traitant, en présentiel ou à distance.
– monitoring des paramètres physiologiques au repos et à l’effort, en particulier respiratoires: fréquence respiratoire, saturation en oxygène, fréquence cardiaque et température
– dépister et prévenir les complications vitales (essentiellement cardiorespiratoires et thrombo-emboliques)
– évaluer les conséquences fonctionnelles.

Pour rappel: il n’existe pas à ce jour de traitement médicamenteux spécifique du COVID-19 ayant démontré son efficacité. Une antibioprophylaxie systématique n’est pas recommandée

3 REEDUCATION et READAPTATION 
Si nécessaire pour une reprise progressive et contrôlée de la déambulation, des activités fonctionnelles habituelles, puis d’une activité physique, en respectant la dyspnée, la fatigabilité, et la tolérance  des patients mono-déficients.

COVID19: Accès à la PCR diagnostique: DRIVE et piétons

La Guadeloupe étant maintenant en capacité de réaliser 300 tests PCR SARS CoV2 /jour (avec un objectif de 1000 à 1500 tests/jour d’ici la fin-mai), se sont mis en place les lieux de prélèvement suivants, avec dans le document liste officielle des lieux  prélèvements Covid19  les procédures, coordonnées et horaires.

LES BUTS:
– pour l’ARS de « compléter l’évaluation épidémiologique de la circulation du virus mise en place par Santé Publique France depuis 1 mois »
– pour les médecins: confirmer biologiquement les cas suspects cliniques avec symptomes évocateurs du Covid-19

A QUI CELA S’ADRESSE T IL?
Le site ARS dit dans son article Covid-19: Elargissement de la stratégie de dépistage par tests pcr
« Dorénavant, ces tests pourront être prescrits par les médecins hospitaliers et libéraux, en particulier les médecins sentinelles, à des patients peu symptomatiques suspectés d’être atteints du Covid-19. Ils permettront ainsi de tester les personnes consultant un professionnel en médecine de ville, les personnes passant aux urgences, ainsi que les personnels mobilisés sur la gestion de crise (par exemple professionnels de santé, forces de l’ordre, pompiers, etc).
Concernant les individus très peu ou pas symptomatiques, seules les personnes en sortie de quatorzaine ainsi que les résidents d’EHPAD qui présenteraient la moindre suspicion seront intégrés à ce dispositif élargi de dépistage. »
L’ARS complète dans le document  Stratégie santé territoriale de sortie du confinement


QUAND? :
Pour rappel le délai moyen d’apparition des signes est J5
Le virus est detectable de J0 à J21, la PCR peut donc être prescrite dès le 1er jour des signes et idéalement pendant la 1ere semaine des signes.
La qualité du prélèvement est essentielle.
En cas de PCR précoce négative chez un patient symptomatique évocateur, un nouveau prélèvement sous 48-72h peut être discuté.

LA PROCEDURE uniquement sur prescription médicale et sur RDV
1) Obtenir une prescription médicale pour « prélèvement nasal et recherche PCR SARS CoV2 », idéalement par téléconsultation, puisque la recommandation de ne PAS se rendre chez le médecin quand on a des signes évocateurs reste valable.
La « fiche suspicion d’infection à Covid19 » initialement réservée aux médecins sentinelles est A JOINDRE.

2) Se rapprocher d’un laboratoire préleveur, idéalement celui le plus proche:
– par téléphone
– 0805 38 58 58 pour le DRIVE BioPoleAntille sites de la clinique des Eaux Claires (Baie Mahault), ou clinique de Choisy (Gosier) ou laboratoire de Balin (Petit Canal)
– 05 90 80 48 71 pour le DRIVE CH Selbonne (Bouillante)
– 05 90 89 69 40 pour le DRIVE de l’Institut Pasteur (Pointe à Pitre)
– 06 90 29 02 94 pour les laboratoires Synergibio sites « piétons »de Grand Camp, Basse Terre et Moule
– CHUG en joignant le service de maladies infectieuses et l’équipe du Pr ROGER
– CHBT en joignant au 05 90 80 54 90, le secrétariat du Dr RECEVEUR CHBT qui rappelle sur demande médicale le patient pour fixer le RDV.
– en ligne
-www.biopoleantilles.fr pour le DRIVE BioPoleAntille sites de la clinique des Eaux Claires (Baie Mahault), ou clinique de Choisy (Gosier) ou laboratoire de Balin (Petit Canal)
-www.synergibio.fr pour les sites piétons de Grand Camp, Basse Terre et Moule

3) Communiquer au laboratoire les pièces par mail ou FAX selon le labo
– l’ordonnance
– l’attestation securité sociale +/- mutuelle

4) Fixer avec le labo un RDV (lieu, date et heure) pour le prélèvement
5) Se rendre au RDV en suivant les indications données par le laboratoire
6) Communication des résultats selon le labo: en ligne, ou par courrier, avec copie au médecin prescripteur et à l’ARS

LES AVANTAGES
– la sécurité du mode DRIVE (sans sortir de sa voiture, et sans les contraintes liées aux espaces confinés ) tant pour le prélevé que les préleveurs dans le respect des mesures sanitaires et des conditions énoncées par le Ministère des Solidarités et de la Santé.
– l’absence de manipulation de documents, ordonnances, attestations, moyens de payement…dossiers pré enregistrés en ligne
– A réception du prélèvement par l’Institut Pasteur, les résultats sont disponibles en 24h, communiqués au patient selon le labo préleveur en ligne ou par courrier, au médecin prescripteur et à l’ARS

LES LIMITES
– les CMU et AME sont acceptées par les laboratoires, pour les patients sans droits priviliéger les CH
– patients qui n’ont pas accès à internet pour envoyer les pièces (ordonnance et attestation secu): se faire aider par l’entourage autant que possible
– qui n’ont pas de voiture, on peut envisager éventuellement des taxis ou transporteurs s’ils acceptent…s’adresser aux lieux de prélèvement « piétons »
PS: une équipe mobile de prélèvement est prévue notamment pour les EHPAD

COUT ET PRISE EN CHARGE
Au 24/04/20 le coût de la PCR effectuée par L’Institut Pasteur est de 62 euros, auquels se rajoutent les frais de prelevement
La PCR SARS CoV2 est inscrite à la nomenclature et remboursée à 60%, et bientot à 100% pour les patients symptomatiques.

COVID19: Ré-organisation des cabinets

Quelques fiches qui regroupent les conseils et recommandations pour le cabinet: Hygiene en cabinet de médecine générale , et  fiche organisation du cabinet sur Coronaclic
et pour la consultation: Organisation-cabinets ,et Précautions à prendre en consultation en raison du COVID-19 (CSMF)
pour vous guider dans les adaptations à mettre en place si ce n’est pas déja fait:
– Aération des locaux (15 minutes toutes les 3h nous dit-on; début, milieu et fin de journée parait déja bien)
– Désinfection (javel diluée ou solution virucide) des surfaces et matériels et notamment bureaux, chaises, claviers, souris, téléphones, stéthoscope, tensiomètre…
Un conseil: éliminer tout ce qui n’est pas utile sur vos bureaux cela vous fera gagner du temps! A faire de préférence le matin (ce qui donne la nuit précédente au virus pour déja se dégrader).
– Habillage: au minimum blouse (à changer tous les jours, en laissant au cabinet en fin de journée, plier à l’envers le matin, mettre dans un sac en plastique, puis mettre le lendemain ou en fin de semaine à la machine 30 minutes, 60°) + port du masque idéalement FFP2, sinon chirurgical.

– Pré-acceuil des patients (à l’extérieur): affiche type

Ce qui ne vous empêchera sans doute pas, en ouvrant, d’en trouver agglutinés… et de devoir leur apprendre à mettre le masque…
PS: Les tousseurs doivent absolument porter un masque.
Un conseil: faire ranger les téléphones inutiles et manipulés… et préparer la carte vitale
– SALLE D’ATTENTE si vous décidez de l’ouvrir… 4m2 par patient et 2m entre chaque chaise, sinon faire traverser la salle sans rien toucher, c’est vous qui ouvrez et fermez les portes.
PS: Les toilettes sont interdites au public.
– LE SECRÉTARIAT avec masque, et autant que possible sans contact direct avec les patients, a qui on demande surtout de gérer les appels téléphoniques, et les arrivées devant la porte.

– DANS LE BUREAU :
1 seule chaise (ça fait ça de moins à nettoyer après chaque passage),
sur la table une feuille de drap d’examen (qu’on change après chaque patient) pour la carte vitale: une pince a linge (ça marche très bien)
s’ils ont des résultats: ouverts sur la feuille de drap d’examen, c’est eux qui tournent les pages…
Désinfection du matériel médical utilisé  (tensiomètre, le thermomètre, le stéthoscope…) entre chaque patient, et évidemment lavage et désinfection des mains.

– Le MENAGE habituel avec gants et masque.
Les poubelles sont à réunir dans des sacs plastiques fermés, à garder 24h puis jeter dans le circuit habituel.

EN CONCLUSION
Après la baisse d’activité ressentie comme « la marée qui se retire avant le tsunami », voici venir le déconfinement que chacun (patient et médecin) comprendra comme il veut… mais qui « ne signifie pas que la pandémie est finie, mais qu’il y a maintenant de la place en réa« .
J’écrivais fin mars « clairement pas dans les conditions habituelles d’exercice … nous allons nous adapter, apprendre et améliorer… mais sortons couvert! »
En attendant nous sommes restés à nos postes, et avons répondu au téléphone… nous nous sommes mis officiellement à la téléconsultation (et à la facturer), nous nous sommes équipés (en masques , en visière et lunettes, gel et solution hydro-alcoolique, saturomêtre…) par les moyens que nous avons trouvé…
Nous n’avons pas fini d’apprendre sur le virus et la pandémie… et nous devons plus que jamais en temps de crise de continuer à choisir nos sources et respecter les règles de notre profession

COVID19: Chiffres en Guadeloupe au 07/05/20

A partir du 5ème point épidémiologique COVID19 Guadeloupe    disponible notamment sur le site de la Préfecture de Guadeloupe et des points journaliers mis en ligne sur la page Facebook de la Préfecture de Guadeloupe, nouveau décorticage des chiffres.
Santé Publique France Antilles explique les différences de chiffres notées précédemment par un retard dans les remontées des données… nous tiendrons dorénavant compte des chiffres Préfecture de Guadeloupe.

On retient au 07/05/2020 pour la Guadeloupe: 
A) Le nombre de cas cumulés
– 153 cas confirmés (+1 cette semaine) avec la répartition (figure 1) entre cas importés, secondaires et autochtones.
Une positivité qui diminue encore avec 1 nouveau positif sur +/- 450 tests réalisés cette semaine , alors que le nombre de tests réalisés lui augmente encore (+150 tests par rapport à la semaine précédente).

– 325 cas estimés (à partir principalement des données hebdomadaires des médecins sentinelles, et du réseau Oscour, pondérées par les taux de positivité), soit +1 cas pour la semaine.

B) Les hospitalisations
– Le cumul est inchangé (figure 8) ave un total de 125 hospitalisations dont 44 en réa…

– Les hospitalisations en cours au 07/05/20: 4 en réa (versus 7 dont 6 en réa la semaine précédente)

Le diagramme obtenu à partir des chiffres donnés dans les points journaliers Préfecture est le suivant.

C) Les guérisons avec retour à domicile: 104 nous dit le point Préfecture

D) Les décès: 1 nouveau décès cette semaine (à nouveau un patient hospitalisé en réa depuis plusieurs semaines) portant le total à 13 pour la Guadeloupe.

EN CONCLUSION:
A la veille du déconfinement, les indicateurs continuent leur décroissance avec une positivité autour de 0.2% et la chute du nombre de nouveaux cas confirmés ou estimés. Il reste 4 patients en réanimation (versus 19 au maximum atteint le 30/03/20).
Notons que les 4 derniers décès concernent des patients en réa hospitalisés tous depuis plus de 3 semaines.
Enfin à retenir cette semaine:
– la liste officielle des lieux de prélèvement COVID19
– le document ARS Guadeloupe de Stratégie santé territoriale de sortie de confinement

COVID19: Déconfinement et distribution des masques

La fiche complète : DISTRIBUTIONS DE MASQUES SANITAIRES PAR L’ETAT EN SORTIE DE CONFINEMENT (AU 11 MAI 2020)

On retiendra:
Les médecins (et leur étudiants) 24 masques /semaine
Plus une boite de 50 masques chirurgicaux par semaine à destination des patients auxquels ils prescrivent un test de dépistage du SARS-CoV-2.

Les malades atteints de covid-19 et les personnes contact sont dotés de 14 masques par semaine, sur prescription médicale et présentation du test positif.
Pour les personnes  identifiées comme une personne contact, la délivrance de masques se fera sur indication de l’Assurance maladie via son téléservice dédié sur la plateforme Ameli Pro.

Les personnes à très haut risque médical de développer une forme grave de covid-19 (par exemple personnes immunodéprimées) sont dotées de 10 masques par semaine, sur prescription médicale.