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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

COVID19: Mémo CAT pour les ADULTES, dans le cas le plus fréquent

MEMO-ADULTES 15/09/20 (2 pages téléchargeable avec tableaux ) pour la CAT avec les adultes, réactualisé suivant lavis du Conseil Scientifique du 03/09/2020 qui dit : « …avec les outils dont on dispose aujourd’hui, «la transmission du Sars-CoV-2 à partir des personnes infectées est maximale entre 2 jours avant l’apparition des signes clinique et 5 jours après, et n’a été documentée que très exceptionnellement au-delà du 8e jour d’infection». De plus, «il n’y a pas de virus cultivable au-delà du 8e jour chez les patients confirmés présentant des formes ne nécessitant pas d’hospitalisation, même si de très faibles traces du virus restent détectables par RT-PCR au-delà du 8e jour».
Il propose, sur cette base, un isolement de 7 jours:
A partir du jour du début des symptômes pour les cas (symptomatiques) confirmés, sans attendre les résultats du test ;
A partir du jour du prélèvement positif pour les cas asymptomatiques ;
A partir du jour du contact avec un cas confirmé pour les personnes-contact, suivi d’un test diagnostique réalisé au 7e jour d’isolement, isolement qui sera poursuivi si le résultat du test est positif. »

Attention pour les cas contacts, il y a des subtilités en fonction de si le cas index est symptomatique ou pas, et s’il vit dans le même foyer ou pas…


COVID19: Conduite à tenir pour les médecins de ville

A lire : stratégie de gestion et d’utilisation des masques

Ce jour, passage officiel au stade 3 de l’épidémie pour la France (officieusement c’était déjà le cas pour certains départements métropolitains, et ce n’est pas encore évident chez nous mais ne le tardera pas…), avec la déclinaison des recommandations en médecine de ville:
– EVIDEMMENT lavage des mains entre chaque patient…
– ventilation des locaux, désinfection au moins quotidienne des surfaces (poignées, mobilier…) et matériels (téléphone, clavier, thermomètre, stéto…)
– port de masque toute la journée (a changer toutes les 3-4h si ni mouillé, ni souillé)
– pour l’examen des cas suspects : gants et idéalement des sur-blouses et des thermomètres sans contacts… autant dire qu’on est loin d’être équipés comme il faudrait… sans compter les masques pour les patients…
pré-tri des patients avant même la salle d’attente, et aménagement de tranches horaires séparées réservées aux cas suspects
prise en charge ambulatoire des cas sans signes de gravité
A lire la fiche de PEC ambulatoire avec notamment tous les conseils à donner
– prise en charge hospitalière pour les patients avec signes de gravité
suivi par téléphone et /ou téléconsultation (risque d’aggravation autour de J8)
traitement symptomatique: hydratation et comme antalgique/anti-apyrétique le PARACETAMOL, à la dose de 60 mg/kg/jour sans dépasser 3 g/jour chez les enfants, et 4 g/jour chez les adultes de plus de 60kg.
Les AINS et corticoïdes doivent être proscrits dans cette indication, comme dans beaucoup de viroses (notamment dengue) et infections ORL ou cutanées.

Pour plus de détails sur les présentations cliniques et les signes de gravité/aggravation: https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspa20200305_coviprisenchardescasconf.pdf

Enfin petits conseils pour vous protéger vous et votre entourage:
Mettez une blouse, changer la quotidiennement, et la laisser au cabinet de préférence. Enlever vos vêtements dans l’entrée ou le garage et mettez les vous-même dans la machine à laver.

Mésusage de l’alcool: reco.

En ligne sur le site de la Société Française d’Alcoologie (SFA), les recommandations (version longue) sur le Mésusage de l’alcool: dépistage, diagnostic et traitement et la version courte (messages clés) avec des mémentos pour le généraliste avec notamment:
– les bonnes occasions pour le dépistage
– les équivalences verre-standard
l’évaluation de la consommation d’alcool, avec le calcul du score AUDIT-C

audit c
– les interventions médico-psychologiques pour aider le sevrage, en fonction du score AUDIT-C et des compétences du généraliste
le syndrome de sevrage: identification, prévention et traitement
le maintien de l’abstinence: traitements de 1ère et 2ème intention (notamment le baclofène).

Zika: ce qu’il faut savoir.

Après le Virus Zika en Polynésie, 2013-2014 et île de Yap, Micronésie, 2007 – Janvier 2014 et l’Emergence du Zika en Polynésie., les 1ers cas signalés au Brésil en février 2015, le virus Zika s’implante dans les Caraibes depuis décembre 2015.
POUR RAPPEL:
Le virus Zika (ZIKV) est un arbovirus, de la famille des Flaviviridae (comme la dengue), virus à ARN simple brin identifié initialement, en 1947 en Ouganda. La transmission est essentiellement vectorielle par des moustiques du genre Aedes dont A.aegypti., A.polynesiensis et A.albopictus.
Les symptômes apparaissent à la suite d’une période d’incubation de quelques jours après la piqûre d’un moustique infecté et persistent en général 3 à 12 jours.
Les formes asymptomatiques sont fréquentes mais l’infection liée au virus Zika se manifeste aussi par un large spectre de signes cliniques: syndrome de type « dengue
like »  associant fièvre modérée, céphalées, douleurs retroorbitaires, hyperhémie conjonctivale, myalgies,  arthralgies, oedèmes des extrémités, éruptions maculopapulaires d’évolution habituellement descendante du visage aux membres et souvent prurigineuses, des vertiges, et des troubles digestifs.
zika dev cas
zika brasilLe Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) a émis en aout 2015 un avis et des recommandations sur la Prise en charge médicale des personnes atteintes par le virus Zika.
Enfin, l’évolution est le plus souvent favorable, sans séquelle, mais des complications neurologiques de type syndrome de Guillain-Barré ont été observées ainsi que des microcéphalies congénitales.

zika dengue chik

Actualisation des recommandations de prise en charge de la DENGUE.

Nous avions annoncé dans notre article Point sur les recommandations de prise en charge de la dengue (décembre 2012) de nouvelles recommandations issues du RETEX dengue… Elles sont parues dans le BVS de septembre et sont bienvenues pour cette épidémie, et les suivantes…

Ce RETEX avait réunit en novembre 2011, des épidémiologistes, biologistes, infectiologues, pédiatres, urgentistes … de Guadeloupe, Martinique et Guyane.
J’y représentais les médecins sentinelles.
Le  Bulletin de Veille Sanitaire N° 6-7 : Enseignement des épidémies de dengue de 2010 pour la prise en charge et la surveillance. résume en 4 chapitres les conclusions des différents ateliers.

L’un des objectifs des cliniciens était de formuler de nouvelles « recommandations d’orientation et de prise en charge des patients (adultes et enfants) suspects de dengue » notamment destinées aux médecins de ville, et qui répondent notamment aux questions: «quel bilan biologique? pour qui? et quand?»

Le 1er chapitre est donc celui qui intéresse le plus le praticien, c’est la partie CLINIQUE: signes et symptômes de la dengue (description des 3 phases) et conduite à tenir en période épidémique (arbre décisionnel, conseils aux patients notamment sur l’hydratation et la gestion des antalgiques/antipyrétiques, repérage des signes de gravité, et des patients à risque).

arbre CAt dengue

Le 2ème chapitre est DIAGNOSTIQUE: actualisation de la stratégie diagnostique (techniques biologiques) et des définitions de cas.

Le 3ème chapitre est EPIDEMIOLOGIQUE: bilan de la surveillance des cas hospitalisés au cours des épidémies de dengue survenues en Guadeloupe et en Martinique en 2009-2010 (analyse descriptive et comparative des caractéristiques de l’épidémie dans les 2 iles) et recommandations (uniformisation des pratiques)

Le 4ème chapitre regroupe ces 3 dimensions: Décès attribués à la dengue : une harmonisation (entre les 3 DFA) de leur caractérisation.

Nouvelles recommandations européennes sur l’HTA.

Les nouvelles recommandations européennes sur l’HTA:
–  à lire (en anglais)
à visionner (synthèse commentée) sur medscape.

On retiendra:
– un objectif tensionnel  inférieur à 140/90, à atteindre et maintenir (éducation thérapeutique et lutte contre l’inertie thérapeutique)
– une mise en avant de l’automesure pour la prise de la tension artérielle
– la quantification du risque cardio-vasculaire  pour adapter « l’agressivité » de la prise en charge comme le montre le tableau ci-dessous en fonction du stade d’HTA et des facteurs de risque.
risque CV reco europ 2013

Dépistage du VIH, en Guadeloupe.

Les TESTS de DÉPISTAGE:
la sérologie de dépistage:
Il s’agit d’un test ELISA combiné (détection simultanée des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 et de l’antigène p24). Prescrit par un médecin ou une sage-femme, il est réalisé en laboratoire d’analyse, où il est coté B54 = 16.74 euros, et pris en charge à 100% par la CGSS.

le test rapide d’orientation du diagnostic (TROD) proposé dans les lieux de dépistage gratuit, et en attendant les résultats de l’étude en cours sur la faisabilité en ville, certaines associations sont habilitées (ENTRAIDE GWADLOUP, AIDES, et Sida Liaisons Dangereuses à St Martin).

Les LIEUX de DÉPISTAGE gratuit en GUADELOUPE sont:
1/ les CIDDIST (Centre d’Information de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles), dont la liste (avec adresses, téléphones, et horaire d’ouverture) est disponible sur le site du COREVIH971:
– BASSE-TERRE: CIDDIST, anciens locaux des urgences du CHBT

– CAPESTERRE: antenne du CIDDIST du CHBT, local du planning familial
– LE MOULE: CCAS, rue Siban
– POINTE-A-PITRE:
• CLASS de Beauperthuy, à coté du centre R. Nainsouta
• Association Saint Vincent de Paul, Assainissement
– St MARTIN: 5 adresses.

2/ Les PMI, et CLASS (Centres locaux de Santé et Solidarité) où les sages femmes ont également été formées au TROD: adresses disponibles sur le site du conseil général.

3/ Les centres d’examens de santé (CES), proposent le test aux personnes majeurs, et aux mineurs avec l’accord des parents .

EN PRATIQUE en GUADELOUPE:
Le Dr Louis BEYSSAC a réalisé un travail pour sa thèse, qui a donné lieu à un article publié en novembre 2012, sous le titre
 «Identification des freins à la prescription du test de dépistage de l’infection au VIH par les sages-femmes et médecins en Guadeloupe».

LES OBJECTIFS de cette étude étaient d’évaluer le niveau de connaissance des recommandations de 2009 et d’identifier les freins à la prescription du dépistage du VIH par les prescripteurs (médecins et sages-femmes).

LE CONTEXTE:
La Guadeloupe est le second département français pour le diagnostic et la prévalence de l’infection par le VIH et du SIDA.
En 2010, le taux de découvertes de séropositivité pour l’ensemble de la population française était de 97 cas par millions d’habitants, contre 517 en Guadeloupe (après la Guyane avec 1124 , et avant l’Ile-de-France avec 235), et pour un taux de dépistage par tests de 77 pour 1000 habitants en France, contre 164 en Guadeloupe, 168 en Guyane et de 134 en Martinique.
En 2006, les nouveaux cas diagnostiqués étaient à 58,7% asymptomatiques, 14,5% symptomatiques non SIDA, 13% au stade SIDA, et seulement 12,9% au stade primo-infection (phase cruciale pour le transmission). En France, sur la même période, ces pourcentages étaient respectivement de 52%, 12%, 14% et de 22%.
En données cumulées, entre 2003 et 2009, en Guadeloupe, le profil des nouveaux séropositifs était:
57.1% des cas entre 30 et 49 ans, avec un sex-ratio proche de 1
– 16.9% des cas entre 20 et 29 ans,  avec un homme pour deux femmes
15.2% des cas entre 50 et 59 ans , avec une femme pour deux hommes
– 89 % des hétérosexuels, à 9,5 % des homosexuels ou bisexuels et à 1,4 % des usagers de drogue ou une transmission mère-enfant

– 57% de nationalité étrangère et 42% de nationalité  française.

Les nouvelles recommandations (octobre 2009) de la HAS sur la stratégie et les dispositifs de dépistage, préconise un dépistage annuel pour les habitants et originaires de la Caraïbe.

LES RÉSULTATS montrent que pour les médecins, les principaux freins à la prescription du dépistage étaient :
– la consultation pour un autre motif (41%)
– le patient connu ou proche de son entourage (26%)
– l’absence de symptôme d’infection VIH (23%)
– la présence du partenaire (18%)
– l’absence prise de risque (12%)

Le profil du patient facilement dépisté est un homme ou une femme, de 20 à 39 ans, multipartenaire, hétérosexuel ou d’orientation sexuelle indifférenciée, né en Guadeloupe, assuré social , ayant  une addiction.
A l’inverse le profil du patient difficilement dépisté est celui d’une femme, de plus de 50 ans, née en Guadeloupe, ayant ≥ 1 enfant.

A peine plus de la moitié (55%) des médecins connaissent les nouvelles recommandations, et 25.6% la recommandation de dépistage annuel pour les originaires et habitants de la Caraibe.
Par contre 95% des médecins savent vers quel spécialiste et/ou structure orienter.

En CONCLUSION:
Le niveau de connaissance des recommandations de 2009 est insuffisant.
Les freins à la prescription mis en évidence chez les prescripteurs guadeloupéens, montre 
l’importance de rappeler le caractère systématique et annuel du dépistage et de lever l’ambiguïté entre dépistage d’un patient asymptomatique et diagnostic d’un patient symptomatique.

Article relu par le Dr Louis BEYSSAC (médecin généraliste, faisant fonction d’interne aux urgences adultes et pédiatriques du CHUPPA) et le Dr Marie-Thérèse GOERGER-SOW (présidente du COREVIH971).

Source: «Identification des freins à la prescription du test de dépistage de l’infection au VIH par les sages-femmes et médecins en Guadeloupe» par les Dr Louis BEYSSAC, Dr P. KADHEL, Dr M-T. GOERGER-SOW et le Pr E. JANKY.