Compte rendu de l’EPU Chikungunya.

L’EPU du 20/03/2014, organisée par l’ARS, c’est divisée en 3 parties:
1ERE PARTIE: MEDICALE, présentée par le Pr HOEN du service de maladies infectieuses du CHU, avec:
a) Rappel des 3 phases de la maladie (forme typique non compliquée) et de la prévalence des signes cliniques
• phase aigue, fébrile, qui dure environ 5 jours, avec des arthralgies (signe constant)  +/- associé à des oedèmes +/- un rash morbiliforme.

chik artic
dengue versus chik

phase de convalescence: apyrétique, avec une asthénie, des arthralgies persistantes +/- une éruption papulo-maculause +/- prurit notamment des paumes et palmes.
phase chronique (30 à 60% des cas), avec des arthrites récidivantes, et comme facteurs de risque identifiés: un age > 45 ans, des arthrites intenses à la phase aigue, des ATCD rhumato.

b) Le diagnostic est avant tout clinique, et dès que vous aurez vu une dizaine de cas vous les reconnaitrez à leur démarche (de la gêne à la marche, type boiterie, jusqu’au besoin d’être soutenu par les accompagnants pour se déplacer).
Le diagnostic biologique est à réserver aux formes atypiques ou doute diagnostic (notamment avec dengue, leptospirose, primoinfection VIH…polyarthrites…)
Par ailleurs la biologie montre en général une lymphopénie (inférieure à 1000, en moyenne 850), une absence de thrombopénie, et une CRP aux environs de 50.
Le score clinico-biologique ci-dessous a été proposé (il n’est cependant pas encore validé).

score chik
c) La prise en charge est principalement ambulatoire.
Les critères d’hospitalisation ne sont pas spécifiques (imposibilité au maintien à domicile, déshydratation, AEG, forme grave… décompensation d’une co-mobidité, complication iatrogène, nourrisson fébrile <3 mois, syndrome hyper-algique non gérable à domicile notamment pour les enfants…) sauf dans le cas de la femme enceinte proche du terme.
En effet s’il y a une situation à risque c’est la transmission du virus à l’enfant au cours de l’accouchement (50% des cas, avec 50% de formes graves parmi lesquelles 50% gardent des séquelles notamment neurologiques).
Thérapeutique:
• en aigu: hydratation et paracétamol (aux posologies adaptées au poids).
En 2ème intention antalgiques de palier 2 voire 3 (en respectant les AMM: tramadol >3 ans, et codeine >12 ans). AINS et aspirine sont contre-indiqués.
• en post-aigu: antalgiques de palier 1, 2, voire 3.
AINS en 2ème intention en cures courtes, voire corticoides.
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2EME PARTIE: EPIDEMIOLOGIQUE présentée par le Dr Sylvie CASSADOU, médecin épidémiologiste à la Cire Antilles-Guyane.
courbe chikAvec un essai de projection à l’echelle de la Guadeloupe, de ce que pourrait être l’épidémie chez nous en s’appuyant sur la courbe épidemiologique de l’épidémie de la Réunion, avec:
– une 1ère période de avril à décembre 2005, avec entre 100 et 350 cas/semaine
– une 2ème période «explosive», avec passage en 1 mois de 400 à 10 000 cas/semaine, puis 15 jours apres le pic de 47 000 cas/semaine !!! et ensuite une décroissance sur 6 mois.
A la Réunion, on estime que l’épidémie 2005-2006, a touché 33% de la population, soit 266 000 personnes, avec 250 cas graves, 44 cas de transmission materno-néonatale et un « excès » de 250 décès sur la période.
Pour le moment en Guadeloupe, on recense entre 150 et 200 cas/semaine. L’épidémie de dengue prend fin, et la saison sèche commence. On espère une ascension lente du nombre de cas, mais les choses risquent de changer avec l’été et la conjonction pluie + chaleur… comme cela a été le cas à la Réunion (où hémisphère Sud oblige, l’été est en décembre).
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3EME PARTIE: « GESTION DE LA CRISE à venir», présentée par le Dr Patrick SAINT MARTIN, pharmacien, et Directeur du pôle de Veille Sanitaire à l’ARS.
Pour extrapoler à la Guadeloupe (400 000 habitants), l’épidemie pourrait concerner 132 000 personnes, avec dans le cas d’un pic de même ampleur, un pic de 23 000 cas/semaine !!!
Le chikungunya étant une pathologie qui necessite rarement l’hospitalisation (250 cas graves à la Réunion), la prise en charge sera essentiellement ambulatoire.
L’ARS estime que les 340 médecins généralistes en activité de Guadeloupe, atteindront leurs « limites d’absorption » du phénomène vers 1000 cas/semaine.
L’ARS réfléchi donc à l’organisation de dispositifs faisant appel par exemple aux:
– professionnels de santé de la réserve sanitaire, gérée par l’EPRUS (Etablissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires) qui existe depuis 2007, suite justement à la crise sanitaire provoquée par l’épidémie à la Réunion.
– infirmiers de ville, en utilisant les moyens de télémédecine et e-prescription (en cours de discussion avec l’Ordre)
– médecins retraités
– médecins salariés (PMI, scolaires, travail…)
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Gestion des déchets médicaux produits à domicile.

CONTEXTE:
L’idée de cet article m’est venue suite à la question d’une patiente dont l’infirmier et le pharmacien se renvoyaient la balle…
La gestion et l’élimination des déchets de soins produits à domicile, ou le grand écart entre les bonnes pratiques régies par les textes, et les pratiques des patients et des professionnels… entre  ignorance? ou contournement volontaire? de leurs devoirs… mettant en danger les personnes et l’environnement…
Je me croyait une bonne élève en prescrivant à mes patients des collecteurs, mais en posant la question du devenir de ces collecteurs… j’apprends, horrifiée!!! que les pharmacies ne les récupèrent pas et que les patients les jettent dans la poubelle!!! Faites votre enquête vous verrez …
D’où ce rappel des textes…
A DIFFUSER aux patients et aux professionnels (médecins, infirmiers, pharmaciens…)

DEFINITIONS:
Les DASRI, ou Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux et assimilés, sont produits par une activité de soins individuelle (patients) ou collective (professionnels et établissements de santé), et présentent un risque infectieux et de contamination pour l’homme et l’environnement.

En fonction de leur origine ils sont regroupés en trois groupes:
1- les déchets d’activités de soins des établissements de santé
2- les déchets dits « déchets diffus spécifiques » issus de l’exercice libéral médical et para-médical ou vétérinaire, des laboratoires d’analyses, des tatoueurs, des thanatopracteurs… produits en quantités faibles et géographiquement dispersée (cabinets de soins, domiciles des malades, laboratoires)
3- les déchets de tests et de soins des ménages, et des personnes en auto-traitement à domicile (diabète, hépatite, insuffisance rénale, sclérose en plaques, hémophilie…)

CE QUE DISENT LES TEXTES:
Toute personne qui produit des déchets
définis à l’article R 1335-1 du code de santé publique est tenue de les éliminer.
Lorsque la quantité de déchets regroupée dans un même lieu est supérieure à 15 kg/mois, le site doit être déclaré auprès de L’ARS.

Le producteur de déchets de soins est responsable de ceux-ci jusqu’à leur élimination finale par le biais de filières agrées (le fait de confier ses déchets à un prestataire n’exonère pas de sa responsabilité).
Cette notion de responsabilité est transférée aux « personnes chargées de l’élimination des déchets » qui prennent en charge les DASRI produits par les patients en auto-traitement.

Lorsque le soin est réalisé ( même à domicile) par un professionnel de santé, le professionnel qui fait le soin devient le « producteur », et le responsable du conditionnement, du stockage, du transport et de l’élimination des déchets.

Lorsque le patient est en auto-soin l’article L. 4211-2-1 de la loi HPST stipule précisément que le pharmacien doit se charger de récupérer les déchets de soins de ses clients.

L’utilisation de conteneurs spécifiques est obligatoire depuis un arrêté du 26 décembre 2004. L’article R. 1335-5 du code de la santé publique rappelle l’obligation de séparer les DASRI des autres déchets.
Il est formellement interdit d’utiliser d’autres récipients sous peine d’encourir une amende ou de l’emprisonnement, notamment en cas d’accident des agents de tri.

La traçabilité doit s’exercer tout au long de la filière d’élimination. Elle passe par une convention, établie entre le producteur de déchets et le prestataire de collecte, ainsi que par l’établissement de bordereaux de suivi accompagnant le déchet jusqu’à sa destruction finale.

Les professionnels de santé (infirmières, médecins…), même en intervention à domicile chez leur patient pour un acte de soin, ne peuvent utiliser les collecteurs des patients. Pour exercer réglementairement, ils doivent avoir un contrat avec une société chargée du transport et de l’élimination de leurs propres déchet, qui remet ensuite au producteur une attestation de destruction de ses déchets.

POUR LES PATIENTS EN AUTO-TRAITEMENT, un flyer d’information est disponible, et qui traite les points suivants:
Qui fournit et traite les collecteurs?
La nouvelle filière de collecte REP (Responsabilité élargie du producteur) est déployée depuis novembre 2011. Elle sera opérationnelle sur tout le territoire à la fin de l’année 2013. Elle a vocation à distribuer, collecter et traiter ces collecteurs.
Elle est gratuite pour le patient. Le coût de cette filière étant à la charge des industriels de la santé.
L’article R. 1335-8-2 du code de la santé publique  prévoit que les producteurs (exploitants de médicaments, fabricants de dispositifs médicaux, fabricants de dispositifs de diagnostic in vitro, etc.) mettent gratuitement à disposition des officines de pharmacie et des pharmacies à usage intérieur (pour les établissements de santé) des collecteurs de déchets d’une quantité correspondante à celle des matériels piquants ou coupants mis sur le marché.
Et l’article R. 1335-8-3 prévoit que les pharmacies remettent gratuitement aux patients en auto-traitement des collecteurs vides.
Les points de collecte sont des lieux où ces patients pourront rapporter les conteneurs pleins, lesquels seront récupérés et traités par des opérateurs. D’ici la fin de l’année 2013, ces points de distribution et de collecte seront déterminés région par région et référencés sur le site de l’association DASTRI, éco-organisme agréé depuis décembre 2012.
E
n attendant l’article R. 1335-8-5 II du Code de la santé publique dans le décret de 28 juin 2011 créé l’obligation, à charge des officines de pharmacies, des pharmacies à usage intérieur et des laboratoires de biologie médicale, de collecter gratuitement les DASRI perforants produits par les patients en auto-traitement qui leur sont apportés par des particuliers, en l’absence de dispositif de proximité spécifique.
dasri

POUR LES PROFESSIONNELS, la liste des prestataires qui collectent et traitent les DASRI est disponible sur le site du  guide des déchets de la Guadeloupe.
Seules 2 sociétés font la collecte et le traitement (incinération): e-compagnie (0590 25 14 24) et TECMED (0590 60 51 15), à Petit-Bourg.
Les autres n’effectuent que la collecte (par ordre alphabétique):
• CANON HYGIENE à Ste-Rose (0590 28 57 65)
• FPST à Gosier (0590 21 04 63)
• IGETHERM à Baie-Mahault (0590 26 16 83)
• MEDICLINET à Petit-Pérou, Abymes (0590 88 16 21)
• MEDICOPACK à St François (0590 88 71 97)
• PROGIENE CARAIBES, à la Jaille, Baie-Mahault (0590 23 13 44)
• THERMODAS à St François (0590 73 47 48)

Sources: articles R.1337-1 à R.1337-17 du Code de Santé Publique.