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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

Retour sur la PEC COVID « de catastrophe » au pic de la 4ème vague.

La cellule de crise CHUG du 06/09 et la cellule de crise territoriale du 07/09 ont acté la fin de la priorisation de l’accès aux soins critiques selon les critères de médecine de catastrophe.
La procédure ci-dessous est donc abrogée et remplacée par le fonctionnement habituel.

Pour qu’on oublie cependant pas… parce que cela pourrait aussi encore nous servir… mais surtout parce qu’on apprend de ce qui ne nous tue pas…

RAPPEL de la PEC des COVID GRAVE en médécine de catastrophe :
patients avec signes de lutte, FR >30, Saturation<95%
https://www.karucovid.com/protocole/c/0/i/54363812/protocole-urgences-covid

« TRIAGE », en fonction de l’âge et des comorbidités associées.
Fiche reflexe priorisation à partir de la quelle est remplie la fiche LATA actuellement utilisée au CHU pour les décisions d’admission/refus en soins critiques ou réa

– le patient « VERT » jeune <50 ans, sans comorbidité, qui déssature de façon importante, et à qui il faut donner toutes les chances, pour lequel il faut appeler le 15, HOSPITALISER, et qui en cas d’aggravation sera accepté en réa
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54749425/algorithme-oxygenation-optiflow

– le patient « ROUGE » >70 ans , avec plusieurs comorbidités (ex DNID, HTA, 120kg… et on en a beaucoup comme ça!), pour qui le 15 refusera le transport, et dans tous les cas d’emblée récusé pour la réa, et donc à prendre en charge A DOMICILE .
En fonction de la déssaturation et de l’état général vous pouvez organiser l’oxygénothérapie en ville (si vous arrivez à trouver un prestataire), et mettre en plus le protocole recommandé pour les patients oxygénorequérants avec surveillance par IDE à domicile
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54748998/fiche-reflexe
et voir l’évolution à 48-72h.
A l’inverse si d’emblée détresse respiratoire, ou aggravation rapide (désaturation, signes de lutte), il faut organiser rapidement la prise en charge palliative; idéalement faire intervenir l’HAD qui installera la morphine et midazolam avec pousse seringue, sinon vous aider de la recommandation de prise en charge des détresses respiratoires asphyxiantes http://www.sfap.org/system/files/propositions_therapeutiques_dyspnee_asphyxie_covid_0.pdf , et notamment pages 1 à 4 avec les protocoles SCut ou percutané.

Petite astuce: Ayez sur vous du DUROGESIC 50 et 75, du SCOPODERM, et du VALIUM en gouttes , au moins pour commencer immédiatement.
Exemple pour une dame de 96 ans, algique d’emblée avec respiration abdominale paradoxale, j’ai sans trop d’espoir mis SOLUPRED 40, et CALCIPARINE, et commencé avec DUROGESIC 50 + VALIUM 15 gouttes matin et soir. Réévaluation toutes les 8-12 heures avec IDE, nécessité de majoration des doses d’antalgie (DUROGESIC 50 +25+50 et VALIUM passé à 20 gouttes toutes les 4 heures) , jusqu’à sédation (patiente inconsciente, disparition des signes de lutte), elle est décédé à H72 à la maison… la famille n’admettant toujours pas que c’est la COVID qui a provoqué le décès…

b) le patient « ORANGE » autour de 60 ans, avec +/- de comorbidités, que le 15 acceptera de prendre en charge, qui sera accepté en médecine COVID, si pas gérable en ville, mais qui s’il se dégrade ne sera pas prioritaire pour une admission en réa (fonction notamment de l’occupation des lits)… https://www.karucovid.com/page-lat/c/0/i/53590484/feuille-de-decision-d-admission-des-patients-en-unite-de-reanimation
et a qui il faut commencer sans tarder le protocole en ville , https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54748998/fiche-reflexe, avec surveillance par IDE, et réévaluer , en portant particulièrement attention aux dextro si diabétique.

Quand vous appelez le 15, voilà les infos qui comptent: Age, IMC, comorbidités, saturation AA, FR, signes de lutte, FC, date des 1ers signes, date du test +, traitement déjà entrepris (date début oxygène et corticothérapie)

Vous l’aurez compris, pour les patients qui arrivent en unité COVID, on regarde:
– age/IMC/comorbidité (le diabète pose problème car la corticothérapie crée ou aggrave les déséquilibres, sans compter les patients qui malades arrêtent de prendre leur traitement habituel…)
– le degré d’atteinte au scanner (sévère entre 50 et 75%), +/- association avec EP
– leur degré d’oxygénorequérance (jusqu’à 4l rassurant, au dessus de 9l préoccupant), et l’évolution des besoins

Exemple, on se méfie +++ du jeune de 22ans avec 145kg et 9l O2 , ou de la dame de 66 ans avec atteinte 75% qui nécessite 12l O2.
Et c’est comme ca que malheureusement on en vient pour Mme A 68 ans, HTA, DNID , IMC 28, qui sous O2 max (15l) au masque, depuis 12h, désature, puis présente des signes de lutte… à commencer puis titrer la morphine + midazolam jusqu’à sédation profonde, et décès…

Clairement on ne sauve pas tout le monde… entre pénurie d’oxygène, de transport, de places en médecine, en réa… de médecins, absents, ou qui ne font pas de visite… les appels qui se multiplient: les patients, les familles, le 15, le prestataire l’O2, les IDE… les journées qui s’allongent… et tous ceux après 18 mois, encore dans le déni… alors que les chiffres ne faiblissent pas…
Après la bataille, il restera les vaccinés, et on comptera les morts… et les soignants en souffrance auxquels je rappelle l’existence du numéro d’entraide gratuit, anonyme et qui répond 24h/24: 08 00 288 038.
Nous sommes certes mieux préparés qu’au début de la pandémie, avec plus de connaissance sur la maladie et sa prise en charge, et vaccinés!!! ce qui change tout!
Nous sortirons obligatoirement changés de cette crise, mais pouvons espérer que le dicton se vérifie « ce qui ne nous tue pas, nous rend plus fort »

Je partage également avec vous:
la prescription type O2 à domicile
et la prescription type surveillance IDE COVID
et la liste des prestataires en O2

Enfin en cas de décès:
Remplir 1) pneumopathie COVID hypoxémiante 2) COVID avec date 1ers signes pour l’intervalle  3) les comorbidites
Cocher :  Obligation de mise en bière immédiate / Cercueil simple /Obstacle aux soins de conservation /Obstacle au don du corps à la science 
https://www.karucovid.com/procedures-1/c/0/i/53448744/deces-procedure-covid
Pour la facturation: rappel concernant le forfait 100 euros

Source principale, alimentée par Dr Marc VALETTE (CHUG) https://www.karucovid.com/

COVID et PEC palliative

Les soins palliatifs ont pris les essor en France notamment avec la prise en charge des SIDA dans les années 1990… triste rappel d’une autre épidémie qui nous renvoyait le même sentiment d’impuissance à sauver les patients (jeunes) atteints, que la maladie rongeait sur des mois, jusqu’à mourir cachectiques de maladies opportunistes (tuberculose, pneumocystose, Kaposi, toxo…) souvent pulmonaires.
Entre temps sont apparues de plus en plus de structures qui prennent en charge les soins palliatifs et les fins de vie de nos patients principalement cancereux, ou gériatriques…
Et puis est arrivé la COVID, d’abord chez les sujets agés et fragiles, puis de plus en plus jeunes… et pas tous réanimatoires…  présentant une dyspnée réfractaire » avec désaturation, malgré l’oxygénothérapie aux lunettes (en général jusqu’à 9l/min) puis au masque à haut concentration (MHC, en général jusqu’à 15l/min) puis aux techniques de VNI ou C-PAP.
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54749425/algorithme-oxygenation-optiflow


La Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs (SFPA) a notamment édité ces guidelines qui peuvent vous aider: 
– la recommandation de prise en charge des détresses respiratoires asphyxiantes http://www.sfap.org/system/files/propositions_therapeutiques_dyspnee_asphyxie_covid_0.pdf , avec en pages 1 à 4 les protocoles SCut ou percutané pour la ville;
– les fiches COVID19 SFAP à lire notamment comment aborder la question avec le patient et la famille.

Petites astuces pratiques:
N’attendez pas d’être en situation de détresse pour prescrire les morphiniques +/- anxiolytiques +/- scopodermine, ANTICIPEZ autant que possible, et ou ayez avec vous par exemple DUROGESIC 50 et 75, du SCOPODERM, et du VALIUM en gouttes , au moins pour commencer immédiatement.

Une fois le patient apaisé:
– enlever l’O2 qui ne fait que maintenir inutilement
– arrêtez la surveillance Sat/TA/FC… seule la FR a éventuellement un intérêt
– arrêtez l’hydratation si vous en aviez laissé une, qui en plus augmente le risque d’encombrement

Enfin si vous n’avez « jamais fait de fin de vie », n’hésitez pas à demander à un confrère qui « pratique » comment il fait…

COVID19: Ré-organisation des cabinets

Quelques fiches qui regroupent les conseils et recommandations pour le cabinet: Hygiene en cabinet de médecine générale , et  fiche organisation du cabinet sur Coronaclic
et pour la consultation: Organisation-cabinets ,et Précautions à prendre en consultation en raison du COVID-19 (CSMF)
pour vous guider dans les adaptations à mettre en place si ce n’est pas déja fait:
– Aération des locaux (15 minutes toutes les 3h nous dit-on; début, milieu et fin de journée parait déja bien)
– Désinfection (javel diluée ou solution virucide) des surfaces et matériels et notamment bureaux, chaises, claviers, souris, téléphones, stéthoscope, tensiomètre…
Un conseil: éliminer tout ce qui n’est pas utile sur vos bureaux cela vous fera gagner du temps! A faire de préférence le matin (ce qui donne la nuit précédente au virus pour déja se dégrader).
– Habillage: au minimum blouse (à changer tous les jours, en laissant au cabinet en fin de journée, plier à l’envers le matin, mettre dans un sac en plastique, puis mettre le lendemain ou en fin de semaine à la machine 30 minutes, 60°) + port du masque idéalement FFP2, sinon chirurgical.

– Pré-acceuil des patients (à l’extérieur): affiche type

Ce qui ne vous empêchera sans doute pas, en ouvrant, d’en trouver agglutinés… et de devoir leur apprendre à mettre le masque…
PS: Les tousseurs doivent absolument porter un masque.
Un conseil: faire ranger les téléphones inutiles et manipulés… et préparer la carte vitale
– SALLE D’ATTENTE si vous décidez de l’ouvrir… 4m2 par patient et 2m entre chaque chaise, sinon faire traverser la salle sans rien toucher, c’est vous qui ouvrez et fermez les portes.
PS: Les toilettes sont interdites au public.
– LE SECRÉTARIAT avec masque, et autant que possible sans contact direct avec les patients, a qui on demande surtout de gérer les appels téléphoniques, et les arrivées devant la porte.

– DANS LE BUREAU :
1 seule chaise (ça fait ça de moins à nettoyer après chaque passage),
sur la table une feuille de drap d’examen (qu’on change après chaque patient) pour la carte vitale: une pince a linge (ça marche très bien)
s’ils ont des résultats: ouverts sur la feuille de drap d’examen, c’est eux qui tournent les pages…
Désinfection du matériel médical utilisé  (tensiomètre, le thermomètre, le stéthoscope…) entre chaque patient, et évidemment lavage et désinfection des mains.

– Le MENAGE habituel avec gants et masque.
Les poubelles sont à réunir dans des sacs plastiques fermés, à garder 24h puis jeter dans le circuit habituel.

EN CONCLUSION
Après la baisse d’activité ressentie comme « la marée qui se retire avant le tsunami », voici venir le déconfinement que chacun (patient et médecin) comprendra comme il veut… mais qui « ne signifie pas que la pandémie est finie, mais qu’il y a maintenant de la place en réa« .
J’écrivais fin mars « clairement pas dans les conditions habituelles d’exercice … nous allons nous adapter, apprendre et améliorer… mais sortons couvert! »
En attendant nous sommes restés à nos postes, et avons répondu au téléphone… nous nous sommes mis officiellement à la téléconsultation (et à la facturer), nous nous sommes équipés (en masques , en visière et lunettes, gel et solution hydro-alcoolique, saturomêtre…) par les moyens que nous avons trouvé…
Nous n’avons pas fini d’apprendre sur le virus et la pandémie… et nous devons plus que jamais en temps de crise de continuer à choisir nos sources et respecter les règles de notre profession

COVID et MSU

CommuniqueCNGE

Si les moyens de protection, masques, produits d’hygiène s’avèrent manquants et/ou en quantité insuffisante pour assurer la protection des étudiants, nous invitons les maîtres de stage à ne pas les accueillir à partir du moment où la sécurité ne peut être garantie. Dans ce cas, ils doivent le notifier aux étudiants et avertir par courriel sans délai les responsables des stages en médecine générale de la faculté