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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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COVID19: Manifestations cutanées

D’après cette publication récente  du JEADV 2020 cutaneous manifestations Italie  le COVID19 s’associe à des exanthèmes dans 20% des cas. On signale aussi des acrosyndromes.
Au niveau du CHUG déja 3 cas documentés.
Dans le cadre de cette pathologie émergente pour laquelle tout est à découvrir… le Pr. Nadège Cordel lance donc un nouveau recueil de données, comme fait précédemment pour le Zika (voir l’article caractéristiques de l’éruption Zika en Guadeloupe).
Les cas vus en ville peuvent être adressés au  service infectiologie-dermatologie (RICOU, centre de dépistage 9h-13h y compris week-end et jours féries mais  c’est amené à changer)  avec le formulaire EXAN covid de non opposition réglementaire signé .
 La fiche de receuil exanthème COVID19 NC sera remplie sur place, complétée de photos et documentée par l’analyse virologique.
Pour plus d’info: Pr. Nadège Cordel (Dermatologie-Immunologie clinique)
Tel 0590 89 1566

COVID19: Actualités Prescrire

Actualités Prescrire: Covid-19 et essais de médicaments : que faire des premiers résultats d’évaluation ?
et Covid-19 et hydroxychloroquine : prudence à partir de l’étude randomisée chinoise publiée début mars 2020, sur 30 patients , qui n’a pas montré d’efficacité clinique de l’hydroxychloroquine, et n’exclue pas l’hypothèse qu’elle puisse aggraver parfois le covid-19 

COVID19: l’expérience du Diamond Princess

 

 

 

 

Un exemple expérimental de transmission du COVID19…le décompte à la date du 20/02/2020 fin du débarquement des passagers, avec 50% d’asymptomatiques :  Field Briefing: Diamond Princess COVID-19 Cases, 20 Feb Update

À la date du 22/03/2020, le nombre total des contaminés du Diamond Princess est de 712 sur ses 3 711 passagers et membres d’équipage (soit moins de 20% de l’effectif), dont 7 décès (soit moins de 1% de la population contaminée) et 325 personnes guéries.

 

 

 

COVID19: La piste de l’hydroxychloroquine

Copié/collé de la liste de discussion de la  Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française: biblio du moment autour de l’hydroxychloroquine 

Il est connu depuis bien longtemps que la chloroquine (C) et son dérivé l’hydroxychloroquine (HC) inhibent in vitro la réplication des virus enveloppés dont le relargage du génome dans le cytosol par fusion de la membrane virale avec celle de l’endosome requiert une acidification. En effet, ces drogues bloquent l’acidification du pH endosomal. Ces données sont bien connues des virologues. Il a été montré il y a quelques semaines que, comme attendu, la C et l’HC ont une activité antivirale sur le SARS CoV 2 in vitro

https://www.nature.com/articles/s41422-020-0282-0

https://www.nature.com/articles/s41421-020-0156-0

Il est possible que la C et l’HC agisse également par d’autres mécanismes, et ces points doivent être étudiés. Cela n’implique pas nécessairement cependant que ces drogues ont une activité antivirale in vivo chez l’être humain. Il y a eu en effet moult essais décevants, concernant le virus de la dengue (pas de bénéfice) ou du chikungunya (effet délétère), donc conclure que ce traitement va être efficace avant de l’avoir testé est problématique. L’article du virologue X. de Lamballerie explique bien cela.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166354220301145?via%3Dihub

Il y a quelques semaines un article de deux pages a été publié, qui dit sans montrer aucun résultat que des essais cliniques conduits en chine ont montré une efficacité.

https://www.jstage.jst.go.jp/article/bst/14/1/14_2020.01047/_pdf/-char/en

Si ces essais ont été bien conduits et les résultats probants, ils ont toutes chances d’être sous presse dans une grande revue (ou sont en voie de l’être), comme cela vient d’être le cas pour l’article sur lopinavir et ritonavir dans le NEJM. Cet essai n’a pas montré d’efficacité.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282

Dans la vidéo suivante https://www.youtube.com/watch?v=8L6ehRif-v8 Didier Raoult fait référence à ces essais sur la C/HC conduits en Chine, dont les résultats ne sont toujours pas à ce jour disponibles, et propose que ce traitement soit utilisé à large échelle. Il a également décidé de démontrer que l’HC a une efficacité in vivo contre le SARS-CoV-2 en conduisant une étude, dont les résultats viennent d’être publiés :

https://www.mediterranee-infection.com/wp-content/uploads/2020/03/Hydroxychloroquine_final_DOI_IJAA.pdf

La suppl. fig. 1 illustre que ces résultats sont préliminaires. Seul la charge virale chez des patients asymptomatiques ou peu graves a été évaluée. Il semble que certains de ces malades étaient en fin d’infection :

https://www.lyonne.fr/paris-75000/actualites/plaquenil-contre-le-coronavirus-le-temoignage-d-une-patiente-du-docteur-raoult-qui-est-guerie_13768416/

D’autre part les conditions de la publication de cet article ont soulevé des questions

https://www.redactionmedicale.fr/

Ces interrogations ne veulent absolument pas dire que l’HC n’a pas d’intérêt dans le traitement du COVID. Pour le savoir, il faut l’évaluer scientifiquement en suivant la méthodologie des essais cliniques. Ceci est en cours dans des essais qui prennent un peu de temps car travailler avec méthode le nécessite, même dans l’urgence. Au cas où une réelle efficacité antivirale / SARS-CoV-2 est prouvée, ce que tous souhaitent, il faudra préciser les indications d’un tel traitement : En prévention, pour traiter tous les cas et leurs contacts en sortie de confinement et empêcher la reprise de la transmission ? En prévention d’une infection grave chez les personnes à risque d’en développer (définir cette population). En traitement de la maladie grave ? Peut-être pas uniquement car à ce stade, l’aggravation brutale qui survient (ARDS) n’est sans doute pas uniquement la résultante d’une réplication virale incontrôlée mais d’une réaction inflammatoire qui s’emballe. C’est la raison pour laquelle sont aujourd’hui testées des drogues tels quel des anti IL1 et IL6, qui pourraient avoir un intérêt.

Enfin ces drogues sont en quantité limitées pour l’instant même si les laboratoires pharmaceutiques ont lancé en prévision d’un usage potentiel large une production massive. Dire à tous par youtube et twitter interposés et dans la presse grand public qu’il faut absolument prendre ce traitement miracle semble dangereux car cela risque engendrer une pénurie qui pourrait avoir un impact sur les patients qui en auraient le plus besoin. D’autre part ces molécules, quand bien même elles sont utilisées avec succès dans l’équipe de Didier Raoult et au-delà depuis de nombreuses années, ne sont pas dénuées de toxicité, surtout si elles sont utilisées à grande échelle. La C/HC allonge le QT, et peut donc engendrer des arrêts cardiaques, et ainsi provoquer plus de morts que sauver de vies s’il est utilisé sans discernement. De plus l’azithromycine, qui est proposé en association et pourrait avoir un intérêt également, augmente également le QT. Il apparaît donc potentiellement dangereux de proposer ce traitement de masse sans en avoir évalué les conséquences éventuelles.

Ceci n’empêche pas de nombreux collègues cliniciens, en France et dans le monde, d’utiliser l’HC dans la prise en charge du COVID, dans l’attente de résultats des essais cliniques, compte tenu de la gravité de la situation. Cette approche est différente de la communication au grand public d’informations qui semblent définitives alors qu’elles ne le sont pas.

COVID19: Retex d’un confrère testé +

Nous allons tous bientôt savoir faire le diagnostic clinique probable… mais en attendant un retour d’expérience intéressant:

Début brutal samedi 14 mars 18 h : fièvre 38° Céphalées toux , courbatures douleurs lombaires intenses  ++

J’ai appelé la ligne dédiées Coronavirus à 6h30 dimanche matin le Pr ROGER a décroché et m’a dit « aucun problème en tant que prof de santé vous venez tout de suite au centre de dépistage de RICOU on va vous tester  »
J’ai fait le dépistage et la personne qui vit avec moi  qui m’accompagnait et était asymptomatique l’a fait aussi  à 9h : nous sommes rentrés à notre domicile d’où nous ne sommes pas ressorti …
Appel téléphonique à 18h30 : verdict les 2 positifs !!
Depuis nous sommes en confinement total .

Le soir même j’ai appelé ma secrétaire pour lui demander le nom de tous les patients vus au cabinet depuis le lundi 09 mars . Dès le lundi j’ai été contacté par l’ARS pour établir la liste de tous les sujets « contacts » ( patients , amis .. )
j’ai transmis tous les numéros de téléphone ) qui ont été classés en risque faible , modéré et élevé . L’ARS s’est chargée d’appeler toutes ces personnes pour leur prodiguer les conseils .
Pour info l’ ARS a retenu le nom des personnes vues entre le vendredi et le samedi .

Sur le plan clinique j’ai été très mal dimanche céphalées vomissement fièvre entre 38 et 38°7 MAXI . J’ai ressenti une très grosse fatigue ++ des courbatures et une agueusie majeure responsable d’une anorexie ( perte de poids 3 kgs , fonte musculaire ) La toux est apparue au 5 ° j , sèche , pas de dyspnée et apyrexie complète depuis ce jour-là , persistance des lombalgies ++ violentes (nécessitant la prise de paracétamol) .
Pour la personne qui vit avec moi : asymptomatique le dimanche , apparition d’une fièvre autour de 38 °2 pendant 5 j sans toux .

L’ARS nous appelle quasiment tous les jours pour suivre notre état clinique

Samedi 21 (J7)  nous sommes retournés à RICOU : examen clinique normal ACP claire , persistance de la toux , poursuite du confinement total pendant une semaine , nouveau rdv à RICOU fixé au 28  (J14) pour le second prélèvement .

Nous recevons énormément de messages de soutien … c’est important 

Je ne vous cacherais pas que le passage du 6° 7° jour est angoissant , c’est à ce moment-là , en effet que la situation peut basculer et s’aggraver , et c’est à ce moment là que j’ai vu apparaître la toux ! Bien sûr je surveille  nos constantes Saturation température fréquence cardiaque et TA .

Et notre confrère de conclure: n’acceptez pas de faire des prélèvements sans équipement ( masques lunettes , charlottes , surblouses surchaussures ) le virus est très CONTAGIEUX

COVID19: Synthèse à propos des arrêts maladies

Notre consoeur le Dr DELSOL à fait une synthèse ARRET MALADIE Coronavirus
(valable le 20/03/20 à 17h03 … susceptible de changer !!!)
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1/ pour les patients symptomatiques traités en ambulatoire : arrêt maladie de 14j
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2/ patients asymptomatiques avec pathologie à risque (liste du HCSP ci-dessous):
* les femmes enceintes au 3eme trimestre de grossesse, patient de plus de 70 ans toujours en activité :
==> autodéclaration sur declare.ameli.fr
* les patients en ALD pour les pathologies chronique à risque (liste des ALD concernées précisées ci-dessous)
==> autodéclaration sur declare.ameli.fr
* ceux qui ont une pathologie chronique à risque (de la liste HSCP) mais sans être en ALD doivent venir nous voir pour qu’on décide
cela concerne notamment les obèses avec IMC > 40 (arrêt systématique), les hypertendus (avis du HCSP “hypertension artérielle compliquée”) et les asthmatiques (avis HCSP “pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale” … c’est vague …)
==> le médecin signe un arrêt maladie si justifié …
* pour les familles des patients à risque :
==> pas d’arrêt maladie
==> explication de la procédure à suivre quand on vit avec une personne à risque
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3/ patients asymptomatiques ayant été en contact avec un tousseur
* si le patient a été contacté par l’ARS car défini comme un cas contact à risque (ce qui suppose que le tousseur ait été confirmé et que l’ARS ait fait une enquête autour de ce cas confirmés ) : ==> l’employeur déclare l’AM sur le site declare.ameli.fr (on ne doit pas le faire nous-même, c’est une procédure dérogatoire et on n’a pas le droit)
* si le patient n’a pas été déterminé comme contact à risque par l’ARS (notamment quand le tousseur n’a pas été testé, et a été placé en confinement en ambulatoire d’emblée) :
==> pas d’arrêt maladie
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4/ salarié ne pouvant pas faire garder ses enfants de moins de 16 ans ou en situation de handicap, et sans possibilité de télétravail :
==> l’employeur déclare l’AM sur declare.ameli.fr
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5/ patients asymptomatiques ayant peur d’attraper le coronavirus, ou toute autre demande en dehors des clous :
==> pas d’arrêt maladie
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6/ quand il n’y a pas d’AM “préventif” possible :
* l’employeur est tenu d’assurer la protection de ses salariés au travail, avec des mesures barrières, le télétravail etc etc  … et le salarié est tenu de se confiner quand il ne travaille pas
Il y a lieu dès lors de distinguer deux situations :
- lorsque les contacts sont brefs, les mesures « barrières » […] notamment celles ayant trait au lavage très régulier des mains, permettent de préserver la santé de vos collaborateurs et celle de votre entourage.
- lorsque les contacts sont prolongés et proches, il y a lieu pour les postes de travail en contact avec le public de compléter les mesures « barrières » par exemple par l’installation d’une zone de courtoisie d’un mètre, par le nettoyage des surfaces avec un produit approprié, ainsi que par le lavage fréquent des mains.
* le salarié peut faire valoir son droit de retrait si aucune mesure de protection n’est mise en oeuvre dans l’entreprise (mais attention, le masque n’est pas obligatoire si la distance de 1m est respectée, ou si plaque de plexi posée entre le salarié et le public par ex)
* l’employeur peut avancer les congés payés que le salarié avait déjà posé pour plus tard
* l’employeur peut mettre le salarié en chômage partiel
* l’employeur peut demander au salarié de rester chez lui, en continuant de le payer normalement
* et d’autres mesures risquent d’être prises par le gouvernement …..
Quoiqu’il en soit, cela ne concerne pas le MG !!!!!
on a toutefois intérêt à imprimer ce document pour les patients et les employeurs qui insistent …
Les pathologies chroniques à risque listées par le HCSP sont les suivantes :
  • personnes âgées de 70 ans et plus (même si les patients entre 50 ans et 70 ans doivent être surveillés de façon plus rapprochée) ;
  • les patients aux antécédents (ATCD) cardiovasculaires: hypertension artérielle compliquée, ATCD d’accident vasculaire cérébral ou de coronaropathie, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV ;
  • les diabétiques insulinodépendants non équilibrés ou présentant des complications secondaires à leur pathologie ;
  • les personnes présentant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale ;
  • patients présentant une insuffisance rénale chronique dialysée ;
  • malades atteints de cancer sous traitement ;
  • les personnes avec une immunodépression congénitale ou acquise :
    • médicamenteuse : chimiothérapie anti cancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou une corticothérapie à dose immunosuppressive,
    • infection à VIH non contrôlé ou avec des CD4 <200/mm3,
    • consécutive à une greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques,
    • liée à une hémopathie maligne en cours de traitement,
  • les malades atteints de cirrhose au stade B de la classification de Child-Pugh au moins ;
  • les personnes présentant une obésité morbide (indice de masse corporelle > 40 kg/m2) par analogie avec la grippe A(H1N1)09.

Les ALD permettant au patient de s’autodéclarer sur declare.ameli.fr

  • Accident vasculaire cérébral invalidant ;
  • Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
  • Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
  • Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
  • Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
  • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ;
  • Diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
  • Maladie coronaire ;
  • Insuffisance respiratoire chronique grave ;
  • Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé Spécialisé ;
  • Mucoviscidose ;
  • Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
  • Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ;
  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
  • Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
  • Sclérose en plaques ;
  • Spondylarthrite grave ;
  • Suites de transplantation d’organe ;
  • Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.