Malades d’inquiétude? Diagnostic: la surmédicalisation.

« Tout – absolument tout – est cancérigène, comme le démontrent quotidiennement de nouvelles études, infailliblement «alarmantes». S’alimenter sainement devient une corvée encadrée de mises en garde terrorisantes. Le malaise le plus banal provoque la panique. «Grisonner est-il une maladie ? Je ne fais pas le comique…», ironise Hadler: en effet, ça le deviendra sans doute un jour, cette nouvelle «maladie» amenant encore de l’eau à la vague actuelle de médicalisation sans précédent.

Edité par les Presses de l’Université Laval (PUL) au Québec, et téléchargeable sur leur site.

Ou pour reprendre la présentation de l’ouvrage sur le site de la SFMG:
Au moment où le monde se questionne sur le financement des soins, où la France s’enlise avec le déficit chronique de la sécurité sociale, Nortin M. Hadler s’interroge sur la société actuelle et la consommation de soins.
Professeur de médecine et d’immunologie à l’Université of North Carolina à Chapel Hill, N.M. Hadler est également consultant en rhumatologie pour les hôpitaux liés à l’Université. Son intérêt pour les systèmes de prise en charge des maladies et des accidents du travail font de lui un expert dans ce domaine.
Son livre jette les bases de sa philosophie dès les premiers chapitres : nous sommes tous mortels, nous devons rester raisonnable, nous devons nous méfier du traitement (de la manipulation) des données épidémiologiques, et savoir lire dans le détail. Puis viennent des analyses savoureuses sur les problèmes de santé publique du moment: facteurs de risques cardio-vasculaires, alimentation, cancer du sein et de la prostate, vieillissement, pathologies du travail, les facteurs psychosociaux, pour finir avec les thérapies alternatives.
L’existence de systèmes de soins avec remboursement des actes, de techniques médicales de plus en plus sophistiquées, et d’enquêtes épidémiologiques mal digérées, rendent médecins et patients déraisonnables.

Est-il raisonnable:
– de consulter ou de prendre un médicament pour le moindre symptôme et sous prétexte de l’existence d’un remboursement par la sécurité sociale?
– d’intervenir chirurgicalement devant la découverte d’une anomalie à l’imagerie?
– de pratiquer des biopsies systématiques devant une anomalie non spécifique du sein ou de la prostate?
– de « construire » des maladies sous prétexte qu’il existe des médicaments?

On peut être en accord ou en désaccord avec l’auteur sur tel ou tel point, il ne s’agit pas pour M.N Hadler de tout déconstruire, mais bien d’aiguiser notre esprit critique, singulièrement affadi dans un monde hyper-médiatisé ou l’individu est régulièrement manipulé par les affects surtout dans le domaine de la santé !

Angine: scores cliniques et TDR.

La majorité des angines est d’origine virale. Le streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA) est le premier agent bactérien en cause dans l’angine, mais ne se retrouve que dans 25 à 40% des angines de l’enfant et 10 à 25% des angines de l’adulte (son pic d’incidence se situant entre 5 et 15 ans).

Devant les limites du diagnostic clinique quand à l’étiologie d’une angine plusieurs auteurs ont tenté de valider des scores cliniques:
– En 1981, Centor propose un score basé sur 4 items clinique : fièvre > 38 °C, présence d’exsudat, d’adénopathies cervicales douloureuses, absence de toux. Mais chez l’adulte, la sensibilité maximale de ce test est faible (seulement 56 % pour un score à 4)
– En 1997-1998, le canadien Mac Isaac propose d’améliorer ce score, en ajoutant un item concernant l’âge du patient : +1 si âge < 15 ans et -1 si > 45 ans

Concernant la prise en charge des angines, les recommandations de 2005 sont toujours en vigueur (celles de 2011 n’ayant pas été publiées pour cause de conflits d’intérêts entre les experts et les firmes pharmaceutiques concernées…)

EN PRATIQUE, EN GUADELOUPE, on retiendra:
– pour se procurer les tests de diagnostic rapide (TDR): aller dans EspacePro en bas de la page d’accueil, dans «Commandes» ou par mail à l’adresse RPS qui transfère la demande au service concerné. Les frais sont entièrement pris en charge y compris le transport (le postier ne doit RIEN vous réclamer).
– les DOM sont considérés comme une zone à risque de RAA
– pas de TDR chez l’adulte ayant un score de Mac Isaac < 2, et pas de prescription d’antibiotiques, mais d’un traitement symptomatique
– TDR systématique pour les enfants à partir de 3 ans et les adultes ayant un score ≥ 2
– si TDR négatif → mise en culture
– si mise en culture ou TDR positifs → traitement antibiotique (amoxicilline en 1ère intention)

L’ETAT DES LIEUX réalisé par le Dr F.Martino dans le cadre de sa thèse, présentée en décembre 2012, sur « Utilisation des TDR et prise en charge de l’angine en médecine générale, évaluation des pratiques dans la région Guadeloupe » montre que :
• le score clinique de Mac Isaac n’est connu que par 36.4% des 110 médecins interrogés, même si ses items sont utilisés en pratique
• une sous-utilisation des TDR: moins de la moitié (43.6%) des 110 généralistes interrogés utilisent régulièrement le TDR
341 boites de tests ont été commandées en Guadeloupe, en 2011.
• les utilisateurs sont statistiquement plus jeunes, ont une patientèle jeune, suivent des formations en ligne, sont ou ont été maîtres de stage
• 79.2% des utilisateurs trouvent l’utilisation simple et la recommande, et 95.8% des médecins pensent que les patients apprécient le TDR
• les prescriptions sont influencées par le résultat du TDR dans 83.3% des cas, pour autant 66.6% des utilisateurs prescrivent une antibiothérapie après un TDR négatif
• une sur-prescription d’antibiotiques, même si près de 80% des prescriptions sont adaptées aux recommandations (pénicillines, pour une durée de 5 à 8 jours)
• les motifs de non utilisation sont: un temps rallongé de consultation, la mise à disposition des tests, le manque de crédibilité, et de formation.
• 80.6% des non utilisateurs sont près à modifier leur pratique.

Article relu par le Dr Frédéric MARTINO, médecin généraliste.

Sources: articles: « angine » de wikipedia, et « Angine, score de Mac Isaac et TDR »

Certificat de décès électronique.

A l’installation de EspacePro, j’avais bien noté l’item «certificat de décès»… j’avais même poser la question de l’utilisation à la cellule de veille sanitaire de Guadeloupe… mais en pratique je ne voyais pas bien comme faire…
Le dernier UGeZapping (n°72) du Dr BRONNER nous donne la solution, que je partage avec vous 🙂

D’après le BEH N°7 mars 2013 « Évaluation de la qualité des certificats de décès en France : l’apport de la certification électronique » seuls 5% des décès sont declarés en ligne, principalement en milieu hospitalier, ce qui est logique puisqu’à domicile la connexion Espace Pro avec CPS c’est plus compliqué…
Pourtant, il semble qu’il suffit d’autoriser la levée de corps par les pompes funèbres, par un certificat libre attestant « la mort réelle et constante » et de demander à la famille de passer chercher ledit certificat au cabinet.

Les avantages sont:
• pour l’Inserm et le CépiDc (Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de Décès)
– une diminution des coûts (impression des certificats, envoi, saisie…)
– un retour d’information plus rapide (24h dans 90% des cas, contre plusieurs mois via l’ARS)
– un dénombrement plus rapide des causes de décès pour l’amélioration de la veille et l’alerte sanitaire (exemple de la canicule)
– souvent une qualité de renseignement supérieure.

• pour le médecin:
– une facilité d’utilisation, avec une aide au remplissage du certificat
– une sécurisation, et une confidentialité accrues de l’information
– plus besoin d’aller chercher les certificats papiers en mairie (même si souvent les pompes funèbres nous les procurent), mais nécessité d’imprimer et de tamponner les 3 exemplaires à remettre à la famille.
– enfin un téléservice proposé par EspacePro utile en terme de santé publique…

J’AI DONC TESTE pour vous 🙂
MAIS impossible de me connecter via ma CPS!!! Le problème est en cours d’analyse… Cependant j’ai écrit à l’adresse indiquée (certdc.cepidc@inserm.fr), et obtenue une réponse rapide, et en échange de mon numéro RPPS, un code d’accès provisoire pour me connecter à l’espace professionnel sur:
https://sic.certdc.inserm.fr

Une fois connecté, vous avez accès au Guide de l’utilisateur dans le cadre d’un exercice à titre individuel, et vous pouvez tester la procédure dans “Votre profil” puis “Médecin déclarant, exercice a titre individuel en mode apprentissage”… en attendant un test « en vrai ».

Article relu et corrigé par Mme Emilie HARBEBY, pour l’Inserm-CépiDc.

Dr Borée, cesse son activité…

Il y a quelques temps , je vous avais présenté le Dr Borée et ses chroniques de jeune médecin de campagne…

Loin des villes, proche des gens…
Entre hameaux et pâturages, il s’est efforcé de pratiquer une médecine de qualité, au plus près de ses patients… SAUF QUE au bout de 8 ans, il craque: Fin de partie !

Comme il le dit lui même: «fuir avant la catastrophe», victime probable de son isolement géographique et d’épuisement professionnel (autrement nommé «burning out»)…

Récits d’une médecine de campagne en voie d’extinction, dont on parlera bientôt totalement au passé… à découvrir sur le site de la fnac au format papier ou numérique, et sur le blog du Dr Borée.

Le réseau des médecins sentinelles de Guadeloupe.

La Plateforme de Veille et d’Urgences Sanitaires (PVUS) de Guadeloupe vous présente le réseau de médecins sentinelles de Guadeloupe, bilan 2011-2012, InVS, premier réseau sentinelle de France, créé en 1983 (avant la Martinique en 1986, et la Métropole à partir de 2004).

RÉPARTITION et REPRÉSENTATIVITÉ:
Initialement constitué de 18 médecins, le réseau s’est développé, et il compte en 2012, 46 médecins sentinelles pour la Guadeloupe et ses dépendances (21 en Grande-Terre, 19 en Basse-Terre, 3 à Marie Galante, 2 aux Saintes et 1 à La Désirade).

Les médecins du réseau représentent 15,6 % de l’ensemble des médecins répartis de façon homogène sur le territoire (13 % en Grande-Terre, 17 % en Basse-Terre, 38% à Marie-Galante, 75% aux Saintes, et 100 % à La Désirade) et sont considérés comme représentatif de l’activité médicale de ville, ce qui permet des estimations pour l’ensemble de la population guadeloupéenne

DÉFINITION ET RÔLES DU MÉDECIN SENTINELLE:
Un médecin sentinelle est un médecin généraliste volontaire dont les 2 rôles principaux sont:
– DECLARER des données hebdomadaires de surveillance portant sur:
• Les syndromes dengue-like : température ≥38° avec un début brutal, évoluant depuis moins de 7 jours, sans point d’appel infectieux et avec au moins un des signes suivants: céphalées, douleurs rétro orbitaires, myalgies, arthralgies.
• Les syndromes grippaux : fièvre > 39°C d’apparition brutale accompagnée de myalgies et de signes respiratoires.
• Les infections respiratoires (autres que la grippe),
• Les bronchiolites: Dyspnée expiratoire avec signes obstructifs et difficulté à expectorer dans un contexte infectieux chez des enfants de 0 à 2 ans
• Les conjonctivites: Inflammation oculaire en dehors d’un contexte contagieux avec sensations de brûlures ou larmoiements ou sécrétions lacrymales ou sensibilité à la lumière.
• Les gastro-entérites aiguës: épisode brutal de diarrhée, avec ou sans fièvre, avec ou sans vomissement.
• La varicelle: Éruption typique érythémato-vésiculeuse durant 3-4 jours avec phase de dessiccation débutant de façon brutale.

– SIGNALER des évènements sanitaires survenant dans le cadre de son activité et pouvant avoir un impact sur la santé publique: évènements indésirables graves, maladies à déclaration obligatoire, évènement inhabituel, survenue de cas groupés dans le temps et l’espace ou susceptibles d’avoir un potentiel épidémique…
Ainsi la PVUS a reçu 86 signalements en 2011 et 84 en 2012. Ils concernaient des Toxi-Infections Alimentaires Collectives (TIAC), des cas de ciguatéra, des pathologies infectieuses (rougeole, légionellose, leptospirose, choléra, tuberculose…) et des pollutions environnementales (pollution hydrique, échouages d’algues…).

Sources: le BASAG (Bulletin d’Alerte et de Surveillance Antilles Guyane) de juin 2008 sur les réseaux sentinelles, et le réseau de médecins sentinelles de Guadeloupe, bilan 2011-2012, InVS

Comment rompre un « contrat médecin traitant »?

On pourrait croire qu’il s’agit bien d’un « contrat » entre la Caisse, le médecin et son patient, et que chacun peut en dénoncer les termes… En fait: non.
Pour la Caisse: rien de plus simple que de radier un assuré… toutes les semaines nous faisons des duplicatas de la « déclaration de médecin traitant » pour changement de caisse…
Pour le patient: rien de très compliqué non plus, il lui suffit de déclarer un nouveau médecin traitant…
Par contre pour le médecin impossible (dixit la Caisse) de se sortir de cet engagement!

Heureusement l’Ordre ne tient pas le même discours et rappelle que le praticien a la liberté d’accepter ou de refuser d’être le médecin traitant d’un patient, dans le respect de l’article 47 du code de déontologie médicale (art R.4127-47 du code de santé publique) qui dit que:
«Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. Hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser des soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. S’il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. »
Le médecin doit aussi communiquer une liste de noms de confrères susceptibles de le prendre en charge, dans l’hypothèse ou il ne saurait vers qui se tourner.

Les médecins savent bien qu’opposer un refus à un patient (pour un certificat abusif, une demande d’examens inutiles, une demande d’arrêt de travail non justifié…), c’est s’exposer à des conflits avec les patients, des injures, voire des plaintes à l’Ordre… Dire «NON» c’est affirmer notre indépendance, en tenant compte de nos responsabilités.
Les conflits d’intérêt sont partout, et de la même manière que nous devons conserver notre liberté de prescription malgré l’influence des firmes pharmaceutiques, nous devons rester libre de nos décisions face la pression des patients (et de leur famille, avocat, employeur…ou que sais-je !)

A lire aussi, le chapitre sur les relations patient/médecin, pages 121 à 128 de l’Audit de sécurité des soins en médecine de ville.

Commission Paritaire Locale (CPL) du 14/03/13.

A L’ORDRE DU JOUR étaient prévus:
– Modification de la composition de la commission avec intégration de 2 nouveaux titulaires pour le FMF (Fédération des Médecins de France): les Dr ETZOL Maryse pour la section généraliste, et le Dr RIBES (ophtalmologue) pour la section spécialiste.
– Alternance de la présidence, comme à chaque début d’année, entre la section sociale (CGSS Guadeloupe) et la section médicale (les représentants syndicaux des médecins). En 2012 la présidence était assurée par le Dr LEMAISTRE.
– Dosage de l’HbA1c comme indicateur ROSP.
– Questions de la profession sur:
• l’age de début du dépistage par frottis
• cartes sécurisées AME
• questions diverses
– Fixation de la prochaine réunion

DEROULEMENT:
1) Il s’est avéré que le quorum n’était pas atteint dans la section sociale, suite à l’absence de plusieurs administrateurs… et donc aucun vote ne serait effectué lors de cette séance. De ce fait les points 1 et 2 de l’ordre du jour sont remis à la prochaine fois.

2) Dosage de l’Hb1Ac comme indicateur ROSP: La Caisse a noté le fait que les dosages effectués dans les structures hospitalières (utilisées notamment par les patients de la côte sous le vent et Marie-Galante), n’apparaissent pas dans le décompte de la CGSS et donc que les médecins concernés seront dans leur plein droit pour contester les chiffres.
Dans ce cas des justificatifs pourraient être demandés aux médecins.
Le problème est alors soulevé de l’absence fréquente de courrier (pourtant obligation réglementaire) suite aux hospitalisations « traditionnelle », de jour, ou suivi en éducation thérapeutique, des patients diabétiques (et en général). La CGSS s’est proposé de rappeler à l’ordre les structures en question.

3) Questions de la profession:
a) Sur le frottis, en fait 3 questions:
– Sur la campagne « d’information » des délégués de l’Assurance Maladie (DAM) en totale contradiction avec les recommandations de la HAS concernant l’age du début du dépistage individuel. Voir notre article sur recommandations sur le dépistage du cancer du col de l’uterus.
– Sur le calcul de la ROSP pour les frottis sur la tranche des 20-65 ans ou 25-65 ans ?
– Sur l’envoi aux patientes de courrier d’incitation à aller voir son médecin pour se faire prescrire le frottis: A la CGSS de Guadeloupe, personne n’est au courant!!! Nous devons leur fournir un exemple de courrier!
Nous vous tiendrons donc au courant quand nous aurons de vraies réponses…

b) sur les cartes AME plastifiées et sécurisées, que vous avez sans doute vu apparaître… notre question était sur leur coût de fabrication.
La réponse à été la copie de l’arrété du 10/07/2009 relatif au titre d’admission au bénéfice de l’aide médicale de l’Etat, et une note comme quoi la mise en place du titre sécurisé n’était pas une priorité, mais que dans le cadre de l’optimisation et du respect des instructions nationales… il avait été mis en place en novembre 2012, avec une information aux professionnels de santé dans le INFOPS N°10 d’octobre 2012. Concernant le coût: pas d’information à nous communiquer.

c) sur la possibilité d’un traitement prioritaire des feuilles maladies papier faites lors du tiers payant accordé aux patients en AME, ou CMU sans carte vitale à jour.
La réponse de la Caisse est que suite à l’article 48 de la convention la facturation via la feuille de soins sur support papier est une procédure exceptionnelle, et que nous devons privilégier la facturation en flux dégradé comme le permet nos logiciels médicaux, dès lors que le patient présente une attestation à jour.
Il convient donc de voir avec votre prestataire pour la procédure. Cependant la Caisse prévoit l’envoi aux professionnels de santé d’une fiche technique à ce sujet.
Dans tous les cas, il faut éditer (à votre charge) une copie sur une feuille maladie papier vierge de cette «FSE dégradée» à faire signer par le patient puis à adresser à: CGSS – Assurance Maladie, BP 9, 97 181 ABYMES.

d) sur EspacePro, et le taux de médecins équipés, et ayant déclaré ses objectifs, et les obstacles éventuellement rencontrés…
Sur 400 professionnels, 200 ont fourni les pièces justificatives (logiciel dossier médical et aide à la prescription), dont 150 généralistes.
Sur 265 médecins éligibles au ROSP, 150 ont déclarés leurs indicateurs.
Un bilan plus complet est en cours.
Concernant les obstacles une enquête est également en cours, jusqu’au 29/03/13, au niveau du CIS (Conseiller Informatique Service).

Pour information, la Guadeloupe est un relativement «bon élève» dans l’utilisation des téléservices, avec en janvier 2013, sur 337 généralistes inscrits au fichier, 264 télétransmetteurs (78%) et 154 utilisateurs d’EspacePro (46%)

e) sur le délai de traitement des protocoles ALD sur EspacePro.
Le contrôle médical rencontre un problème de sous effectif, et est bien conscient que ça n’excuse pas les retards… Ils envisagent de ne plus contrôler nécessairement toutes les demandes notamment dans le cas des renouvellements…
On notera l’arrivée d’un nouveau médecin conseil « chef » le Dr MINEUR, qui nous a fait bonne impression… A suivre!

f) sur la question du choix le plus rentable entre la location ou l’achat d’un lit médicalisé (cette question faisant suite à une autre CPL, lors de laquelle la Caisse nous avait promis une liste (qu’on attend toujours) des prestations adaptées aux situations médicales, pour limiter les abus…).
La réponse a été que l’achat est plus rentable, mais pas pris en charge par la Caisse. A vous de voir…

g) Enfin une fois de plus ont été abordées les questions récurrentes des IK (indemnités kilométriques qui placent toute la Guadeloupe en «plaine») et des jours chômés reconnus comme tels pour la Caisse par le préfet, mais non pour les médecins (et donc payés comme des jours de semaine).

4) Enfin, la prochaine CPL est fixée au jeudi 18 avril 2013 avec déjà à l’ordre du jour l’alternance de présidence , et l’avenant 8.

Article du Dr BALLANDRAS, représentante syndicale en CPL pour MGFrance-Guadeloupe.

Outil: Guide du Bon Usage des examens d’imagerie médicale.

Les Sociétés Françaises de Radiologie (SFR) et de Médecine Nucléaire (SFMN) ont mis au point un Guide du Bon Usage des examens d’imagerie médicale (après une 1ère édition papier de 2005).

Un outil utile à l’heure de la multiplication des examens, de la nécessité de maîtriser les coûts, et de la prise en compte des bénéfices-risques (ionisation, réactions aux produits de contraste…).

Face à une situation donnée, il indique les examens recommandés (grade A, B ou C) ou non…

Il est disponible en ligne , et devrait être régulièrement mis à jour.
Une présentation vidéo est prévue pour vous aidez lors de la première utilisation.

Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe