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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

Zika et femme enceinte (2)

A lire cette synthèse du rapport de l’ORSAG sur zika: connaissances et prévention chez la femme enceinte en Guadeloupe en contexte épidémique… pour mieux adapter notre discours…et qui met notamment en evidence que :
78% des femmes enceintes sont au courant des complications liées au zika lors de la grossesse
seules 8% des femmes enceintes se protégent efficacement des piqures de moustique (tous les jours, répulsifs, moustiquaire et vêtements longs)
– 70% des femmes enceintes n’utilisent pas le préservatif lors des rapports

zik 1 zik 2

HTA et grossesse.

A lire la fiche consensus d’experts de la SFHTA (Société Française d’HTA) avec 22 recommandations sur HTA et grossesse (avant, pendant et après la grossesse).
On retiendra en post-partum, chez la femme qui allaite: RECOMMANDATION 18 – (Grade B – Classe 2): privilégier:
– Les béta-bloquants : labétolol, propranolol
– Les inhibiteurs calciques : nicardipine, nifépidine
– L’alpha-méhyldopa
– Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion : béazepril, captopril, éalapril, quinapril (sauf si l’enfant est népréaturéou s’il a une insuffisance réale).

hta et g

Premier diagnostic de CHIK!

… une nouvelle expérience clinique que je partage avec vous… 🙂

Dans le contexte actuel de co-circulation de virus (dengue, chikungunya, et aussi grippe qui commence…), mon « appréhension » était de ne pas faire la différence avec une dengue… mais c’est un cas presque « comme dans les livres » qui est venu à moi…
Finalement de la même manière que
– devant un syndrome dengue-like (asthénie, courbatures, fièvre), l’association avec un coryza et/ou une toux; va faire penser grippe avant dengue,
– devant un syndrome dengue like avec une éruption papulo-maculeuse (à la différence de l’érythème diffus de la dengue), et prurigineuse (qui m’a d’abord fait penser à une allergie), et des arthralgies des extrémités; va faire penser chikungunya avant dengue.

Je reviens sur la description de « mon presque cas d’école »:
– Jeune femme de 20 ans, enceinte de 7 semaines.
– Elle vient pour éruption prurigineuse (particulièrement au niveau des paumes de mains) depuis hier.
Elle est habillée d’une robe longue qui dégage les bras et à ce stade je pense allergie, et l’interroge le repas précédent le début de l’éruption (pommes de terre, steak haché, lardons, et une pomme pelée) et ses prises médicamenteuses (paracétamol pour fièvre il y a quelques jours), pas d’allergies antérieures connues.

A l’EXAMEN :
pas de fièvre (d’où mon presque comme dans les livres), sans antipyrétique ce jour.
– ORL: ras, notamment pas d’œdème de la luette (je suis toujours sur mon idée allergie)
– cardio-pulmonaire: ras
– ni signes urinaires, ni signes digestifs
– cutané: éruption maculo-papuleuse, prurigineuse qui concerne surtout les 4 membres, confluente au niveau des mains et pieds (laissant moins d’espaces de peau saine entre les maculo-papules).
Les mains sont donc rouges, chaudes, avec un œdème symétrique.
Elle me décrit alors des arthralgies, avec raideur, et en fait… en début de semaine elle était clouée au lit avec de la fièvre et des douleurs articulaires des petites articulations et une sensibilité des plantes de pieds…

Et là… je crois que c’est la localisation paumes et plantes qui a fait « tilt »… je commence à me dire: CHIK!!!???
Après une dernière petite question je suis convaincue: elle habite dans la commune connue comme principal foyer actuel de Chikungunya en Guadeloupe!
Dans mon petit cerveau en effervescence… je commence à penser qu’elle est enceinte… et que j’ai survolé le chapitre « femme enceinte » de la « fiche synthétique à l’attention des médecins » de l’ARS Martinique et Guadeloupe… et qu’il va justement falloir que je les appelle… et qu’on est samedi 11h…

Et me voilà donc à lui:
Annoncer qu’elle très probablement le Chikungunya…
Expliquer dans son cas (après relecture du chapitre « femme enceinte » de la fiche ARS) la prise en charge:
• confirmer biologiquement le diagnostic
• éliminer les diagnostics différentiels, à la recherche des étiologies potentiellement graves, à adapter au contexte clinique : (listeria, pyélonéphrite, mais aussi infections à CMV, à Parvovirus B19, toxoplasmose, rubéole, dengue avec thrombocytose…) 

– prescrire la prise de sang, expliquer où aller un samedi à 11h… puis me communiquer le nom du laboratoire.
– expliquer qu’il va falloir qu’elle reste chez elle, et qu’elle fasse tout pour ne pas se faire piquer par les moustiques, et éviter ainsi de le donner à son entourage…
– faire un mot pour l’école
prescrire un traitement symptomatique compatible avec la grossesse (après consultation éventuelle du site du CRAT), avec rappel du respect des posologies (paracétamol)
– Conseiller une bonne hydratation
– Conseiller d’appeler (si état stable) ou reconsulter à 48h pour réévaluation (si aggravation ou nouvel élément)
– Expliquer que je vais joindre l’ARS pour signaler son cas et qu’il y aura une enquête de voisinage…
– Récupérer les adresses et numéros de téléphone où joindre la patiente.

J’appelle donc l’ARS devant elle, et tombe sur un administratif d’astreinte qui prend mes coordonnées et me dit que le médecin d’astreinte va me rappeler… ce qu’il fait rapidement. Je lui décrit le tableau clinique, il prend les coordonnées de la patiente, me répète les conseils à prodiguer, et m’envoie par mail la fiche de signalement à remplir, que je devrais lui renvoyer…

Enfin avant que ma sympathique patiente se rhabille elle avait accepté que ma consœur dans le bureau à coté vienne voir son éruption (c’est mon coté maître de stage :-))

Au total la consultation m’aura bien pris un bon 40 minutes , plus l’impression/remplissage/et renvoi de la fiche de signalement ARS à la fin de la matinée…

Cependant comme souvent devant un cas « intéressant » (pour le médecin, pas toujours pour le patient…), on a la satisfaction d’avoir fait son travail…
La démarche médicale fait appel aux connaissances théoriques, et à l’analyse clinique du patient dans « la vraie vie ».
demarche

A posteriori, aboutir au « bon » diagnostic semble facile, devant ce tableau clinique presque typiqueSAUF QUE la fièvre est absente lors de l’examen, et que l’hypothèse retenue n’a rien à voir avec ma 1ère idée (allergie devant un éruption prurigineuse)!

Les hypothèses diagnostiques retenues (la médecine restant une science probabiliste) sont le produit synthétique de la démarche diagnostique:
– interrogatoire
– recueil séméïologique, et reconstitution de l’histoire de la maladie
– examen 
– analyse clinique de la situation en fonction des connaissances et recommandations.

Vient ensuite la démarche décisionnelle, fonction du contexte (gravité, environnement médical, familial, social…), avec souvent une négociation/adaptation aux conditions et à la situation, pour aboutir à une orientation, des examens complémentaires, une proposition thérapeutique…

Ce cas clinique est donc un bon exemple de la valeur d’un interrogatoire, de la reconstitution de l’histoire de la maladie (en fait J4 d’un syndrome viral), de l’examen clinique (localisation des arthralgies, type d’éruption et localisation), et de l’intérêt du maintien et de l’approfondissement des connaissances (et pour cela je vous conseille le Dossier spécial Chikungunya, Point sur les connaissances et la conduite à tenir, INVS, 2008)
Tout cela fait de la médecine générale une discipline passionnante, que l’on a envie de partager (ce que je fais justement :-)) et de transmettre (encore mon coté maître de stage).

L’entretien du 1er trimestre de grossesse.

A l’occasion de chaque nouvelle grossesse, la femme enceinte à la possibilité de se préparer à l’accouchement, la naissance et l’accueil de son enfant grâce aux 8 séances de « Préparation à la Naissance et à la Périnatalité » (PNP) entièrement prises en charge par la Sécurité Sociale.

Lorsque cette préparation est débutée tôt, la première de ces séances est un entretien individuel, ou en couple, « l’entretien du 4ème mois », avec une sage femme ou un médecin. Elle peut être réalisée durant le premier trimestre de grossesse et permet à la patiente d’exprimer ses attentes, de répondre à ses interrogations, d’évoquer d’éventuelles difficultés et de lui apporter des conseils personnalisés.

liste Sagefemme PMI (2)

EN PRATIQUE, EN GUADELOUPE:
Ce sont les sages-femmes libérales (Liste des SF Lib 04 2014) et les sages-femmes de la PMI (liste ci-contre) qui font les entretiens du 1er trimestre.

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L’ENTRETIEN INDIVIDUEL DU 1er TRIMESTRE de la grossesse est inclus dans la PNP pour laquelle des recommandations pour la pratique clinique ont été publiées par la Haute Autorité de Santé (HAS) en Novembre 2005.
C’est une mesure centrale du plan périnatalité 2005-2007. Il peut avoir lieu plus précocement ou plus tardivement si le besoin est exprimé.
L’entretien individuel ne se substitue pas aux consultations de suivi de la grossesse. Il permet de structurer la PNP et de coordonner les actions des professionnels autour de la femme enceinte.
Il est pris en charge par les caisses d’assurance maladie à 100%.

Il s’agit d’impliquer la femme et le couple dans une démarche de prévention, d’éducation et d’orientation, indiquer les contenus essentiels à aborder lors des séances prénatales, repérer les situations de vulnérabilité et proposer une aide, adapter le suivi en fonction des besoins et des difficultés de la femme et du couple.

La Direction Générale de la santé a offert aux professionnels qui mèneront l’entretien un cadre d’exercice pour une meilleure mise en route, parallèlement aux recommandations de la HAS:
•un entretien précoce, individuel, ou en couple
• proposé systématiquement au moment de la confirmation de la grossesse
• réalisé durant le 1er trimestre de la grossesse par une sage-femme ou un médecin
• ne doit pas se substituer à la première consultation médicale de suivi de la grossesse
• est une aide pour le professionnel, qui assure le suivi médical de la grossesse, qui pourra ajuster sa vigilance grâce aux transmissions.

Objectifs:
Cet entretien doit être conduit avec tact, la femme et le couple doivent être mis en confiance. Ils doivent pouvoir en toute sérénité exprimer leurs attentes, leurs besoins, leur questionnement. Ils doivent pouvoir livrer leurs ressentis, leurs angoisses, les traumatismes actuels ou anciens qui pourraient être source de difficultés ultérieures. 

Les buts recherchés sont :
• Présenter le dispositif de suivi de la grossesse
• Situer dans ce dispositif l’intervention des professionnels
• Préciser sa manière de travailler avec les autres professionnels
• Anticiper les difficultés somatiques, psychologiques et sociales qui pourraient advenir
• Compléter ou donner des informations sur les facteurs de risque, les comportements à risque et des conseils d’hygiène de vie
• Encourager la femme ou le couple à participer aux séances de PNP.

Ainsi l’entretien du 1er trimestre permet de :
1- Apprécier la santé globale de la femme enceinte (aspects somatique, psychologique et social) dans le but de permettre aux professionnels de santé de mieux connaître la femme ou le couple et leur contexte de vie, explorer le vécu de la grossesse en consolidant les compétences personnelles de la femme, conforter le couple dans son projet de grossesse et de naissance (choix des modalités d’accouchement, possibilités d’accompagnement pendant la grossesse et après la naissance), permettre aux femmes enceintes et aux futurs pères de mobiliser leurs ressources personnelles et sociales pour faire face aux changements induits par la grossesse et l’arrivée d’un enfant.
2- Informer sur les ressources de proximité et le rôle des professionnels autour de la femme enceinte. L’objectif est de présenter l’offre de soins, l’organisation du travail en réseau, les droits liés à la maternité, (congés pour la mère et le père, droits du travail et droits sociaux) également faire le point sur le suivi médical et son importance tout au long de la grossesse.
3- Informer précocement sur la prévention des facteurs de risque et comportements à risque. Il faut donner des informations sur les risques liés au mode de vie, des conseils d’hygiène alimentaire et de nutrition et une information sur les risques infectieux et alimentaires. Souligner les risques de l’automédication, de la consommation d’alcool, de tabac et de drogues.
4- Identifier les besoins d’information et les compétences parentales. Il est important d’insister sur l’accueil de l’enfant dans les meilleures conditions, de soutenir la fonction parentale. Il sera précisé aux parents que leur expérience va être consolidée, un apprentissage leur sera proposé concernant les soins à l’enfant, l’alimentation, le couchage, la prévention, la sécurité au domicile.
5- Repérer les facteurs de vulnérabilité (somatique, social, psychoaffective), susceptibles de compromettre la santé de l’enfant, de perturber l’instauration d’un lien entre les parents et l’enfant, voire de nuire à la protection et à la sécurité de l’enfant.
Il apparaît important de ne pas réduire les difficultés aux seules situations connues comme la précarité et un bas niveau socio-éducatif, mais de les élargir à d’autres facteurs.
Il est essentiel d’identifier une addiction (alcool, drogue, médicament, tabac), et également de convaincre les femmes de ne pas taire l’existence de violences conjugales.
6- Créer un premier lien avec des professionnels de santé autour de la femme, de sa famille, de la période anténatale à la période postnatale.
Ceci afin de proposer précocement une réponse adaptée aux difficultés, pouvoir adresser rapidement la patiente en consultation spécialisée en cas de besoin, envisager une conduite à tenir devant de réelles situations de danger ou d’insécurité (violences, isolement extrême …), adapter le suivi en fonction des besoins tout au long de la grossesse, à la naissance et en postnatal.

Il doit permettre:
• D’orienter vers des dispositifs d’aide et d’accompagnement si nécessaire
• De transmettre des informations aux professionnels susceptibles d’apporter une aide.
• De donner des informations (Offre de soins de proximité; missions et fonctionnement du réseau; rôle des professionnels; alternatives locales de séances de PNP)
• De consolider le projet de naissance.

Cet entretien dure en moyenne 45 mn et constitue par sa durée et ses circonstances un espace de temps et de lieu propice à découvrir les facteurs de risques qui échapperaient à une consultation classique, même bien menée.

Tous les éléments recueillis doivent être consignés dans le carnet de maternité dont la remise doit constituer le premier geste à accomplir lors de la découverte et la déclaration d’une grossesse.
Il permettra de porter des informations à la parturiente, de l’accompagner tout en restant en étroite collaboration avec d’autres professionnels de santé dont elle pourrait avoir besoin tout au long de sa grossesse. Il doit permettre de personnaliser et de mieux adapter le parcours du suivi de la grossesse tout en respectant le libre choix de la patiente.

Article rédigé par Mme Francelise NADESSIN, sage-femme coordonnatrice administrative du Réseau Périnat « Naître en Guadeloupe », et présidente de l’Ordre Départemental de Guadeloupe des sages-femmes.

Nouvelles stratégies dans le dépistage de la trisomie 21

RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE:
La trisomie 21 ou syndrome de Down, est la plus fréquente des anomalies chromosomiques viables : elle atteint 1 enfant sur 700, avec un sexe ratio de 0,6 en faveur des garçons.
Le facteur de risque le plus connu est l’âge maternel  avec un risque inférieur à 1/1000 jusqu’à 25 ans, qui passe à 1/800 à 30 ans, 1/400 à 35 ans, 1/100 à 40 ans et 1/30 à 45 ans. Cependant dans le dépistage de masse le critère age n’est pas pertinent puisqu’il y a plus de grossesse chez les femmes jeunes, et donc en valeur absolue plus de risque que chez les femmes « agées ».

LE DEPISTAGE, en France:
Depuis 1997, il repose sur le dosage d’au moins deux marqueurs sériques maternels entre la 15ème et la 18ème semaine d’aménorrhée (SA).
Actuellement le taux de détection se situe autour de 70 %, pour les marqueurs sériques du 2ème trimestre et le taux global d’amniocentèses autour de 11% ce qui est élevé pour un examen diagnostique invasif, à l’origine de pertes fœtales.

Depuis novembre 2011 et la mise en application  de l’arrêté du 23 juin 2009 fixant les bonnes pratiques du dépistage de la trisomie 21les nouvelles modalités de dépistage pour TOUTES les femmes enceintes (quelque soit l’age) associent:
– le dosage de deux marqueurs sériques maternels: la Protéine Plasmatique Placentaire A (PAPP-A) et la fraction libre de la ß-hCG
la mesure échographique de la clarté nucale (en fonction de la longueur cranio-caudale) à réaliser entre 11 et 13+6 SA

NB: Cette stratégie n’entraîne pas la suppression du dépistage par le dosage des marqueurs sériques maternels, pratiqué au 2ème trimestre de la grossesse. Mais les recommandations préconisent de le réserver aux femmes qui n’auraient pu bénéficier du dépistage combiné du 1er trimestre, pour des raisons de délai ou d’absence de mesure adéquate de la clarté nucale.

depistage-trisomie-02

Ce dépistage combiné du 1er trimestre permet:
– d’améliorer les taux de détection de la trisomie 21 (autour de 80-85 %)
– d’éviter les situations particulièrement anxiogènes d’un premier calcul de risque basé sur la mesure de clarté nucale apparemment contradictoire avec les marqueurs du deuxième trimestre.
– de diminuer les taux de faux positifs (5%) susceptibles de conduire à une amniocentèse.

En raison des performances actuelles du dépistage,la réalisation d’un diagnostic prénatal d’emblée (amniocentèse) pour les femmes de 38 ans et plus, n’est plus justifiée.

EN PRATIQUE:
Dès la première consultation: Qu’il soit médecin généraliste, gynécologue ou sage-femme, celui qui annonce le diagnostic de grossesse devra:
aborder la question angoissante de la trisomie 21 et en proposer le dépistage… tout en respecter les positions éthiques de chaque femme…
orienter vers un échographiste agréé

Dès la première échographie: qui devra être réalisée par un échographiste (gynécologue, sage-femme ou radiologue…) agréé adhérent à un réseau de périnatalité pour garantir l’assurance qualité de la mesure de la clarté nucale.
En lien: la liste des échographistes agréés de Guadeloupe (mise à jour 28/12/2012).

Concernant le prélèvement sanguin: Il peut être effectué dans un laboratoire de proximité, qui transmettra le tube pour analyse à un laboratoire agréé, ainsi que l’identité de la patiente, l’identité du prescripteur, les mesures de clarté nucale et de longueur cranio-caudale, et le numéro d’affiliation de l’échographiste au réseau de périnatalité, ce qui garanti la qualité des mesures et assure la traçabilité des résultats rendus par le laboratoire.

Au moment des résultats (rendus rapidement), l’information délivrée est essentielle pour le choix entre:
– un diagnostic précoce par biopsie de trophoblaste avec un risque légèrement majoré de fausse couche et un risque minime de résultat ambigu obligeant à pratiquer un nouveau prélèvement.
– un diagnostic plus tardif par amniocentèse.

Les limites à la mise en œuvre des nouvelles stratégies de dépistage:
– voir les patientes précocement…
connaitre la date des dernières règles (DDR), pour effectuer l’échographie du 1er trimestre dans la fourchette idéale
l’accès aux soinsPenser dans ce cas à faire appel au Réseau Périnat « Naître en Guadeloupe », et à son assistante sociale.

Sources: Synthèse du rapport d’évaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21, HAS, 2007Webzine HAS, Nouvelles stratégies de dépistage de la trisomie 21 : impact et mise en oeuvre Pr Marc Dommergues, gynécologie Pitié-Salpêtrière (AP-HP)

Article relu et corrigé par le Dr Guy HALLEY, gynécologue et échographiste agréé, Pointe-à-Pitre.

Outil: Aide à la prescription chez la femme enceinte ou allaitante.

Sur le site du CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes), une  information et une aide à la prescription:
– par substance: toxiques, vaccins, médicaments 
(famille, DCI, nom commercial)
– par pathologie ou symptôme (exemples: douleur, toux… HTA, épilepsie, acné, gale, cystite…)

A retenir:
– les médicaments identifiés dangereux pendant la grossesse (isotrétinoine, anti-épileptiques, AINS, AVK, IEC, AA2…)
– les recommandations en cas de voyage (fièvre jaune,  paludisme…)
– les recommandations au cours de  l’allaitement.