Reco prévention et dépistage du Cancer du col utérin.

Rappels sur l’histoire naturelle de l’infection HPV:
– 80% des cas : élimination du virus en quelques mois
– 20% de persistance virale, à l’origine après plusieurs années de cellule pre-cancereuse (CIN 2-3)

Le cancer du col de l’utérus c’est 3000 nouveaux cas /an en France et 1100 décès/an en lien, alors en attendant le Dépistage Organisé du Cancer du Col de l’Uterus (DOCCU) de nouvelles recommandations s’appliquent en PREVENTION et DEPISTAGE:

1) PREVENTION: LA VACCINATION
La recommandation de l’HAS du 16/12/2019, porne l’élargissement de la vaccination avec « Gardasil 9 pour toutes les filles et tous les garçons de 11 à 14 ans révolus selon un schéma à deux doses (M0, M6), avec un rattrapage possible pour tous les adolescents et jeunes adultes (hommes et femmes) de 15 à 19 ans révolus selon un schéma à trois doses (M0, M2, M6), est enfin applicable depuis le 08/12/2020avec parution du decret au JO du 04/12/2020 et remboursement effectif à 65% », et on peut aussi appliquer un schéma à 2 doses (M0 et M6-12 mois)

2) DEPISTAGE
Le prélèvement (frottis , comme « frotter » le col) reste le même, effectué par le gynéco, le généraliste, la sage femme ou au laboratoire…
2a) Avant 25 ans: pas de frottis : du fait du délai avant l’apparition de lésions, et de la balance défavorable des sur-traitement (conisation) chez les femmes jeunes avec repercussion sur les grossesses à venir (beances du col…)

2b) Entre 25 et 29 ans: dépistage cytologique des lesions car compte tenu de la fréquence du portage HPV, et la clairance virale (elimination spontannée dans 80% des cas): le test HPV n’est pas recommandé (il serait trop souvent positif).
–> frottis cervico-vaginal pour cytologie (+ test HVP-HR sur le même prélèvement si ASC-US ou AGS), 1er à réaliser à 25 ans
CAT si négatif: refaire à 1 an (si 1er frottis) puis tous les 3 ans
si positif ASC-US ou AGS –> test HPV-HR sur le même prélèvement
si lesions de haut grade –> colposcopie pour biopsies ciblées

2c) Entre 30 et 65 ans :le dépistage des femmes à risque par portage persistant de l’HPV-HR (Haut Risque: HPV 16 et 18)
–> frottis cervico-vaginal pour test HPV-HR (+ cytologie reflexe sur le même prélevement si positif) , tous les 5 ans
CAT si négatif : refaire après 5 ans
si positif –> cytologie “reflexe” sur le même prélèvement

!!!! les femmes ayant un ATCD d’HPV+ ou de lésion, ne rentrent pas dans le dépistage , mais dans le suivi:
si conisation –> HPV à 6 mois puis 3 ans
si apres conisation HPV + –> colpo d’emblee
et faire continuer apres 65 ans le suivi gyneco avec cytologie

Pour vous aider:
– dans la mise à jour de vos connaissances, plusieurs DPC sont proposés
– dans la prise de décision, le référentiel suivant CAT devant une cytologie anormale et l’application algorythme développée sur 360 médics et le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français

Cotation du frottis.

Le frottis cervico-vaginal (FCV) est recommandé par la HAS (juillet 2010), chez les femmes de 25 à 65 ans, dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin, tous les trois ans.
Depuis le 01/01/2017, les généralistes en secteur 1 et les signataires de l’Optam peuvent cumuler le JKHD001 (=12.46 euros) à taux plein avec le G(S), donc coter: G ou GS + JKHD001 = 29.6 + 12.46 = 42.06 €

NB: si la patiente est adressée à un autre généraliste celui-ci pourra coter C2 + JKHD001 = = 67.66€, à conditions que 1) ce généraliste soit spécialiste en médecine générale, et 2) qu’il fasse un retour au MG traitant, et ce jusqu’au 1^er octobre 2017 où le C2 sera remplacé par l’APC.

Les gynécologues à tarifs opposables, eux cotent:
CS + MPC + MCS + JKHD001 = 47,06 euros (42,46 euros tarif métropole).

Où adresser pour un frottis, en Guadeloupe?

Le frottis cervico-uterin (FCU) est l’examen de référence pour le dépistage individuel du cancer du col de l’utérus. Il doit selon la recommandation de la HAS de juillet 2010, être proposé tous les 3 ans (après 2 premiers FCU normaux à un an d’intervalle), chez les femmes de 25 à 65 ans (age avancé à 20 ans uniquement pour la Guyane).

Cet examen peut-être pratiqué chez plusieurs professionnels de santé (gynécologues, généralistes, sages-femmes, laboratoires d’analyse…).
J’ai essayé de répertorier de façon aussi exhaustive que possible les différents LIEUX DE PRÉLÈVEMENT en Guadeloupe, vers lesquels vous pouvez orienter les patients, et leurs conditions de prélèvement (sur RDV ou non, coût, prise en charge).
En théorie vous devriez les retrouver sur ameli-direct.fr avec les critères «ponction et biopsie de l’appareil génital féminin»??? (parce que frottis n’existe pas dans la liste!!!) et «Guadeloupe», sauf que vous n’obtenez que 33 résultats (uniquement généralistes et gynécologues).

EN PRATIQUE:
√ Chez un gynécologue ou un généraliste.
Afin de favoriser la généralisation de cet acte, l’article 27.1 de la convention autorise une dérogation au principe de non cumul d’un acte de consultation et d’un acte technique prévue à l’article III-3 des dispositions diverses de la CCAM. La consultation est facturée à taux plein et l’acte technique à 50% de sa valeur (soit JKHD001 divisé par 2 = 4.82 euros).
Le coût théorique du FCU est donc d’après ameli.fr:
• chez le gynécologue (accès direct): CS = 30.3€ si la patiente a un médecin traitant déclaré, et CS = 36€ si pas de médecin traitant déclaré → FCU entre 35.12€ et 40.82€.
• chez le généraliste:
– médecin traitant C ou CS = 25.3€ → FCU = 25.3+4.82 = 30.12€
– si le médecin généraliste ne réalise pas lui-même de frottis de dépistage, il peut adresser sa patiente à un autre généraliste qui pourra coter C2 + JKHD001/2 = 46+9,64/2 = 50.82€, mais à conditions que 1) le généraliste soit spécialiste en médecine générale, et 2) il fasse un retour au MG traitant.

√Chez une sage-femme libérale formée (en lien la listes des sages femmes libérales) où le frottis est coté SF3,4 soit 9,52€ en plus de la consultation(C=25.3€).

√Lors des consultations de planification familiale, de gynécologie préventive et de suivi de grossesse, dans les structures de la PMI (Protection Materno-Infantile), par un médecin ou une sage-femme formée: les CLASS (Centres Locaux d’Action de Santé et de Solidarité) et les CPEF (Centres de Planification ou d’Education Familiale).
Liste des adresses disponible sur la page PMI du site du conseil général.

√Dans les centres d’examens de santé (voir la liste dans l’article dédié à venir).

√ Directement dans un laboratoire d’anatomo-pathologie:
• Dr SOCRIER (ex cabinet TRIVAL) à Jarry, sur RDV, facturé 27.24€ avec le prélèvement (et 60.81€ si associé à une demande de recherche du HPV)
• Dr TERON à Basse-Terre, egalement sur RDV, et facturé 27.24€ avec le prélèvement.

NB: Le frottis seul, porté au cabinet est facturé 17,60€.

√ Dans les laboratoires d’analyses (liste obtenue après “enquête téléphonique”):
• HIPPOMENE à Pointe-à-Pitre, seulement si bilan biologique en même temps, sans RDV, entre 7h30 et 12h, facturé 17.6€.
• ESPIAND à Pointe-à-Pitre, de 7 à 10h sans RDV, au prix de 23.74€.
• KALIBIO à la clinique de Choisy, au Gosier, sur RDV, tiers-payant pour le prélèvement, puis facture du laboratoire en métropole pour la lecture.
• GOMBAULD-ARADE au Gosier, sans RDV à partir de 9h, 4€ pour le prélèvement tiers payant total en cas de mutuelle, sinon entre 10 et 15€ à régler.
• LOMBION à Morne-à-l’eau, sans RDV de 7 à 11h, 2€ pour les frais de port, et tiers-payant total en cas de mutuelle, sinon 6€.
• CENTRE DE BIOLOGIE de la GRANDE TERRE aux Abymes, Moule, et St François, avec ou sans RDV, 3.91€ pour le prélèvement puis facture entre 20 et 30€ pour la lecture en Métropole.
• LAURENT-LEROY au Moule, et Petit-Canal, seulement si bilan biologique en même temps, ou patients déja connus, avec RDV, facturé 14.85€ si pas de mutuelle.
• TAMBY à Baie-Mahault, seulement si bilan biologique associé, sur RDV, prélèvement facturé 5.76€ a régler au laboratoire, puis facture à régler au laboratoire qui réalise la lecture.
• BIOCARAIBES à Goyave, sur RDV à partir de 10h, facturé 30.03€.
• LACAVE à Capesterre, sur RDV les mercredis et jeudis après-midi, facturé 23.36€.
• BEAUBRUN-CASALAN à Basse-Terre, sans RDV jusqu’à 15h, facturé 27€ euros environ, avec remise de la feuille maladie avec les résultats.

NB: pour les patients ayant la CMU ou une mutuelle, la plupart des laboratoires font le tiers-payant.

LES LIEUX DE LECTURE en Guadeloupe sont les laboratoires d’anatomo-pathologie de ville (TRIVAL et TERON) et du CHU.

NB: Un certain nombre de laboratoires d’analyse qui prélèvent envoient en Métropole (CERBA) pour la lecture.

Article écrit avec la collaboration des Dr Monique TRIVAL (anatomo-pathologiste à Jarry), et Dr Sylvie CARBONNEL (médecin de PMI).

Commission Paritaire Locale (CPL) du 18/04/13.

A L’ORDRE DU JOUR :
1- Modification de la composition de la commission section professionnelle avec intégration des 2 nouveaux titulaires pour le FMF (Fédération des Médecins de France). Puis élection du nouveau président de la section professionnelle: le Dr GENDREY.

2- Alternance de la présidence, comme prévu à chaque date anniversaire de la convention (septembre) et qui n’avait pas encore eu lieu… avec pour cette année la présidence de la CPL à la section sociale (Mr YACOU, DG de la CGSS Guadeloupe, représenté par Mr BROUSSILLON).

3- Approbation du procés-verbal de la CPL du 13/12/12, repoussée à la prochaine fois, car non signé par le président…

4- Présentation de l’Avenant 8, et notamment:
– Le «contrat d’accès aux soins» proposé aux quelques 80 médecins guadeloupéens éligibles (secteur 2, ou de secteur 1 avec droit permanent à dépassement), et dont les DAM (Délégués d’Assurance Maladie) vont assurer la promotion à partir du 15/04/13.
Les avantages sont pour le patient (accès facilité et soins mieux remboursés), et le médecin (application des tarifs du secteur 1 et diminution des dépassements, contre un allègement des charges URSSAF).
– Le «dispositif conventionnel de régularisation des pratiques tarifaires excessives»: lettre d’information, identification des médecins concernés, lettre d’avertissement, période d’observation, et en l’absence de modifications des pratiques notification, et éventuellement sanctions décidées en CPL.

Par ailleurs, une demande va être faite en CPL nationale, pour que la différence entre le tarif Guadeloupe et le tarif Métropole d’une consultation, arrête de se retrouver comptabilisée comme un dépassement (qui apparaît sur le SNIR, puis sur lequel nous sommes taxés par l’URSSAF et la CARMF).

5- Point sur la ROSP dont la consultation des éléments est possible sur EspacePro, et dont les montants ont été payés au 10 avril (entre 3 et 22 000 euros pour un total de 1 200 000 euros pour les 344 médecins guadeloupéens éligibles, avec une médiane de 2800€/médecin, et une moyenne de 3600€/médecin).

La ROSP est fonction de la patientèle, et elle est présentée comme une augmentation directe de notre rémunération…
Parce qu’il me semble que le montant/patient est plus représentatif de la qualité que le montant brut (quantitatif), j’ai fait le calcul de 3600€ pour une patientèle de 800. Le montant par patient est alors de 4.5€/patient/an, soit 1.5€/consultation pour 3 consultations par an/patient…
A vous de faire votre rapport, et de vous faire une opinion…

La CGSS Guadeloupe nous a promis ultérieurement une présentation plus en détail notamment de l’évolution des indicateurs médicaux en incluant les 3 années de CAPI, mais on a déja une petite idée (positive) avec les cartes par département du dossier de presse…

La possibilité de réclamation a été ré-évoquée, notamment pour les médecins de la côte sous le vent ou de Marie-Galante (voir CPL 14/03/13). Plus généralement les réclamations éventuelles d’ordre médical sont à faire remonter au conseil médical, et celles d’ordre organisation du cabinet (informatique…) sont à faire remonter aux DAM ou au service informatique.
Enfin faites en part à vos représentants syndicaux, qui appuieront les demandes.

6- Questions diverses, sur:
• La procédure de facturation en flux dégradé qui ne s’avère pas aussi simple que ce que la CGSS nous avait laissé entendre, notamment pour les AME avec des coordonnées organisme absentes des attestations papier.
• Le délai d’inscription des nouveaux nés sur les CV.
Il nous a été répondu qu’il dépend de la rapidité des parents à fournir les pièces…
Cependant les structures adhérentes au PRADO (pour le moment CHUPPA et clinique des eaux claires) proposent l’inscription du nouveau né avant la sortie.
• La suite donnée à nos précédentes questions sur le frottis:
– La campagne courrier d’incitation au frottis: Il semble qu’elle soit nationale et cible les femmes entre 25 et 65 ans , sans plus de précision.
– La tranche d’age recommandée pour le frottis en Guadeloupe: Il nous a été confirmé qu’elle était selon la recommandation HAS de 25 à 65 ans , et non 20 à 65 ans comme véhiculé à tord par la CGSS locale (médecins conseils, DAM et site ameli). Nous avons insisté sur le fait qu’il fallait maintenant corriger la désinformation et donc mettre en avant la vraie recommandation.
• La question récurrente des Accidents de Travail: à quand la dématérialisation? documents perdus, délais de traitement… Il a été décidé de mettre la question à l’ordre du jour de la prochaine CPL.

7- Fixation de la prochaine réunion au jeudi 19 septembre 2013

Compte-rendu du Dr BALLANDRAS, représentante syndicale en CPL pour MGFrance-Guadeloupe.

Commission Paritaire Locale (CPL) du 14/03/13.

A L’ORDRE DU JOUR étaient prévus:
– Modification de la composition de la commission avec intégration de 2 nouveaux titulaires pour le FMF (Fédération des Médecins de France): les Dr ETZOL Maryse pour la section généraliste, et le Dr RIBES (ophtalmologue) pour la section spécialiste.
– Alternance de la présidence, comme à chaque début d’année, entre la section sociale (CGSS Guadeloupe) et la section médicale (les représentants syndicaux des médecins). En 2012 la présidence était assurée par le Dr LEMAISTRE.
– Dosage de l’HbA1c comme indicateur ROSP.
– Questions de la profession sur:
• l’age de début du dépistage par frottis
• cartes sécurisées AME
• questions diverses
– Fixation de la prochaine réunion

DEROULEMENT:
1) Il s’est avéré que le quorum n’était pas atteint dans la section sociale, suite à l’absence de plusieurs administrateurs… et donc aucun vote ne serait effectué lors de cette séance. De ce fait les points 1 et 2 de l’ordre du jour sont remis à la prochaine fois.

2) Dosage de l’Hb1Ac comme indicateur ROSP: La Caisse a noté le fait que les dosages effectués dans les structures hospitalières (utilisées notamment par les patients de la côte sous le vent et Marie-Galante), n’apparaissent pas dans le décompte de la CGSS et donc que les médecins concernés seront dans leur plein droit pour contester les chiffres.
Dans ce cas des justificatifs pourraient être demandés aux médecins.
Le problème est alors soulevé de l’absence fréquente de courrier (pourtant obligation réglementaire) suite aux hospitalisations « traditionnelle », de jour, ou suivi en éducation thérapeutique, des patients diabétiques (et en général). La CGSS s’est proposé de rappeler à l’ordre les structures en question.

3) Questions de la profession:
a) Sur le frottis, en fait 3 questions:
– Sur la campagne « d’information » des délégués de l’Assurance Maladie (DAM) en totale contradiction avec les recommandations de la HAS concernant l’age du début du dépistage individuel. Voir notre article sur recommandations sur le dépistage du cancer du col de l’uterus.
– Sur le calcul de la ROSP pour les frottis sur la tranche des 20-65 ans ou 25-65 ans ?
– Sur l’envoi aux patientes de courrier d’incitation à aller voir son médecin pour se faire prescrire le frottis: A la CGSS de Guadeloupe, personne n’est au courant!!! Nous devons leur fournir un exemple de courrier!
Nous vous tiendrons donc au courant quand nous aurons de vraies réponses…

b) sur les cartes AME plastifiées et sécurisées, que vous avez sans doute vu apparaître… notre question était sur leur coût de fabrication.
La réponse à été la copie de l’arrété du 10/07/2009 relatif au titre d’admission au bénéfice de l’aide médicale de l’Etat, et une note comme quoi la mise en place du titre sécurisé n’était pas une priorité, mais que dans le cadre de l’optimisation et du respect des instructions nationales… il avait été mis en place en novembre 2012, avec une information aux professionnels de santé dans le INFOPS N°10 d’octobre 2012. Concernant le coût: pas d’information à nous communiquer.

c) sur la possibilité d’un traitement prioritaire des feuilles maladies papier faites lors du tiers payant accordé aux patients en AME, ou CMU sans carte vitale à jour.
La réponse de la Caisse est que suite à l’article 48 de la convention la facturation via la feuille de soins sur support papier est une procédure exceptionnelle, et que nous devons privilégier la facturation en flux dégradé comme le permet nos logiciels médicaux, dès lors que le patient présente une attestation à jour.
Il convient donc de voir avec votre prestataire pour la procédure. Cependant la Caisse prévoit l’envoi aux professionnels de santé d’une fiche technique à ce sujet.
Dans tous les cas, il faut éditer (à votre charge) une copie sur une feuille maladie papier vierge de cette «FSE dégradée» à faire signer par le patient puis à adresser à: CGSS – Assurance Maladie, BP 9, 97 181 ABYMES.

d) sur EspacePro, et le taux de médecins équipés, et ayant déclaré ses objectifs, et les obstacles éventuellement rencontrés…
Sur 400 professionnels, 200 ont fourni les pièces justificatives (logiciel dossier médical et aide à la prescription), dont 150 généralistes.
Sur 265 médecins éligibles au ROSP, 150 ont déclarés leurs indicateurs.
Un bilan plus complet est en cours.
Concernant les obstacles une enquête est également en cours, jusqu’au 29/03/13, au niveau du CIS (Conseiller Informatique Service).

Pour information, la Guadeloupe est un relativement «bon élève» dans l’utilisation des téléservices, avec en janvier 2013, sur 337 généralistes inscrits au fichier, 264 télétransmetteurs (78%) et 154 utilisateurs d’EspacePro (46%)

e) sur le délai de traitement des protocoles ALD sur EspacePro.
Le contrôle médical rencontre un problème de sous effectif, et est bien conscient que ça n’excuse pas les retards… Ils envisagent de ne plus contrôler nécessairement toutes les demandes notamment dans le cas des renouvellements…
On notera l’arrivée d’un nouveau médecin conseil « chef » le Dr MINEUR, qui nous a fait bonne impression… A suivre!

f) sur la question du choix le plus rentable entre la location ou l’achat d’un lit médicalisé (cette question faisant suite à une autre CPL, lors de laquelle la Caisse nous avait promis une liste (qu’on attend toujours) des prestations adaptées aux situations médicales, pour limiter les abus…).
La réponse a été que l’achat est plus rentable, mais pas pris en charge par la Caisse. A vous de voir…

g) Enfin une fois de plus ont été abordées les questions récurrentes des IK (indemnités kilométriques qui placent toute la Guadeloupe en «plaine») et des jours chômés reconnus comme tels pour la Caisse par le préfet, mais non pour les médecins (et donc payés comme des jours de semaine).

4) Enfin, la prochaine CPL est fixée au jeudi 18 avril 2013 avec déjà à l’ordre du jour l’alternance de présidence , et l’avenant 8.

Article du Dr BALLANDRAS, représentante syndicale en CPL pour MGFrance-Guadeloupe.

Recommandations sur le dépistage du cancer du col de l’utérus.

Recommandations sur le dépistage du cancer du col de l’utérus: un sujet dont il convient de rétablir la «vérité» et en tous cas la «réalité» après la désinformation organisée par la CGSS de Guadeloupe (via le site ameli Guadeloupe, les médecins conseils, et les délégués de l’assurance maladie [DAM]) sur l’age recommandé pour débuter le dépistage individuel du cancer du col de l’utérus par le frottis cervico-uterin (FCU).

En effet, la CGSS de Guadeloupe a fait circuler une « recommandation orale » (car aucune trace écrite dans ce sens) comme quoi en Guadeloupe les médecins devaient prescrire le frottis à partir de 20 ans??? (et non 25-65 ans comme partout en France à l’exception de la Guyane) et que les médecins généralistes seraient « notés » dans leurs objectifs de rémunération sur le nombre de frottis entre 20 et 65 ans???

Le Dr DELSOL (généraliste à Basse-Terre) et moi même nous sommes étonnées, d’une part de ne trouver aucun document écrit dans ce sens, alors que les DAM et médecins conseils maintenaient leur position. Et d’autre part, de la possibilité de modifier de façon locale les critères déterminants le calcul d’objectifs de rémunération décidés au plan national?

La HAS recommande en fait, depuis juillet 2010 (voir les évolutions) le dépistage du cancer du col de l’utérus de 25 à 65 ans, par frottis cervico-uterin tous les 3 ans (après deux frottis consécutifs normaux faits à un an d’intervalle). La recommandation dit même l’inverse de ce que véhicule la CGSS Guadeloupe, puisqu’il est précisé à la page 5, qu’un «dispositif particulier n’apparaît pas nécessaire pour les autres départements d’outre-mer» en parlant de la Guyane.

Nous avons alors posé la question aux gynécologues (Dr HALLEY et Dr KADHEL) qui n’étaient pas davantage au courant d’une telle reco, et ne sont pas en faveur (problème de surdiagnostic et surtraitement [conisation] chez des jeunes femmes, avec problèmes notamment de béance du col lors de grossesses ultérieures).
Le débat a été élargi sur l’intérêt de l’avancement de l’age du dépistage, avec le Dr BACHELLIER-BILLOT de l’AGWADEC, et il ne semble pas y avoir d’indication puisque l’incidence du cancer du col de l’utérus en Guadeloupe est comparable à celle de la métropole.
Pour information les incidences standardisées du cancer du col de l’utérus, selon le BVS d’octobre 2011 sont en Guadeloupe de 6.7/100 000, 8.78 pour la Martinique, 31.52 en Guyane!!! , 7.1 pour la France (INCa) et 9 pour l’union européenne (INCa).

La question a donc été posée en CPL le 14/03/13, et la réponse de la CGSS a été qu’il s’agit effectivement d’une recommandation interne, mais qu’ils ne savent sur quel document elle s’appuie… mais qu’en attendant une « vraie » réponse, la consigne serait donnée aux DAM d’arrêter de véhiculer une information non vérifiée…

Juste pour finir avec le dépistage du cancer du col de l’utérus, quelques mots sur le dépistage organisé:
– il fait l’objet de recommandations de l’HAS, pour autant il n’est toujours pas en place
– SAUF dans 4 départements, donc la Martinique
– en Guadeloupe, le dossier déposé par l’AGWADEC, en janvier 2013, près de l’INCa pour un dépistage gratuit et ciblé (femmes assurées sociales auprès de la Mutualité Sociale Agricole et femmes consultant en PMI) n’a pas été retenu…

A venir: un article sur « Où réaliser le frottis cervico-utérin, en Guadeloupe? »

Article co-écrit et relu par les Dr BACHELLIER-BILLOT (médecin coordinateur à l’AGWADEC), Dr DELSOL (généraliste à Basse-Terre), et Dr HALLEY (gynécologue à Pointe-à-Pitre).

Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe