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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

Recommandations anti-agrégants plaquettaires.

Les recommandations HAS 2012 disent:
– EN PREVENTION PRIMAIRE:
•En l’absence de diabète, une inhibition plaquettaire au long cours par aspirine seule (75-160 mg/j) est recommandée lorsque le risque cardio-vasculaire est élevé (SCORE > 5% calculé avec par exemple ce calculateur).

• En cas de diabète, recommandé si risque cardio-vasculaire élevé, soit:
risque > 5% après calcul du risque selon l’équation de risque de l’UKPDS
– une atteinte rénale: micro-albuminurie confirmée ou protéinurie
– une maladie coronaire silencieuse documentée
– au moins deux facteurs de risque parmi les suivants :
âge > 50 ans pour les hommes et > 60 ans pour les femmes
durée de diabète > 10 ans
hypertension artérielle
tabagisme
dyslipidémie
antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire précoce

– EN PREVENTION SECONDAIRE, l’inhibition plaquettaire est recommandée :
• en monothérapie par 75-325 mg/j d’aspirine (clopidogrel en cas de contre-indication à l’aspirine) après AVC ou AIT ou en cas de maladie coronarienne stable (y compris après pontage) ou d’AOMI symptomatique
• en bithérapie (aspirine 75-160 mg/j + clopidogrel), après IDM (avec ou sans pose de stent) ou pose d’un stent hors contexte d’IDM
• en bithérapie aspirine + prasugrel ou aspirine + ticagrelor dans les suites d’un syndrome coronarien aigu.

En cas de chirurgie, sous réserve de l’analyse bénéfice/risque, il est recommandé:
• de poursuivre l’inhibition plaquettaire, dans les situations suivantes : cataracte, chirurgie cardiaque, dentaire, dermatologique, orthopédique, ou vasculaire.
• de l’arrêter dans les chirurgies suivantes: amygdalectomie, chirurgie urologique, glaucome, neurochirurgie.

L’arrêt temporaire des antiplaquettaires expose à un risque accru d’événement vasculaire, et doit faire l’objet d’une réflexion sur le bénéfice/risque et la date de reprise du traitement.

Equivalence HbA1c-fructosamine.

Dans notre population antillaise les hémoglobinopathies sont fréquentes, et nous nous retrouvons parfois avec des patients diabétiques pour lesquels il est impossible de faire le dosage de l’HbA1c, et pour qui le laboratoire va donc vous proposer de faire un dosage de la fructosamine… mais encore faut-il savoir l’interpréter
Ce qu’il faut savoir:
– la fructosamine est une association de glucose et de protéines circulantes (albumine majoritairement).
– son turnover est de 14 à 21 jours, contre 100 à 120 jours pour l’HbA1c .
une fructosamine entre 258 – 317 μmol, équivaut à une HbA1C entre 6 et 7%.
fructo 3.

.

HbA1c = 0.017 x fructosamine + 1.61

Fructosamine = (HbA1c -1.61) x 58.52

 

 

Source: http://www.diapedia.org/management/fructosamine
A lire aussi: les limites de l’HbA1c

Les limites de l’HbA1c.

L’idée de cet article et de cette recherche biblio est venue de la constatation clinique de la non corrélation (sur plusieurs mesures), chez certains patients entre  hémoglobine glyquée A1c (HbA1c) et glycémie à jeun.

hba1c

Le tableau ci-dessus issu de l’étude internationale ADAG, Nathan, 2008 portant sur des patients sélectionnés (75% caucasiens, 15% d’origine africaine, sans grossesse, ni anémie, ni hémoglobinopathie, ni traitement interférant avec le dosage), montre le large intervalle de confiance (95%) des variations inter-individuelles des moyennes glycémiques à partir de la valeur d’HbA1c.

Et l’article Les pièges de l’HbA1c du Dr A. WOJTUSCISZYN, du Département d’Endocrinologie, Diabète et Nutrition, Institut de Recherche en Biothérapie, Laboratoire de Thérapie Cellulaire du Diabète, au CHRU de MONTPELLIER, fait un point sur les limites de l’HbA1c, avec notamment:
– des variabilités inter-individuelles du processus de glycation de l’hémoglobine:
• les glycémies des 30 derniers jours étant responsables de 50 % de la valeur, contre 10% pour les taux entre 90 à 120 jours.
l’existence de “glycateurs rapides » et d’autres « lents” qui pour une même glycémie moyenne, présenteront des taux d’HbA1c différents.
– la fréquence des situations cliniques (physiologiques ou pathologiques) qui faussent la mesure:
l’ethnie est un facteur de variabilité des valeurs d’HbA1c, montré notamment dans les études Differences in A1C by race and ethnicity, DDP, Herman, 2007 (différences significative des taux d’HbA1c entre Caucasiens et Afro-Américains), Screening… with proposed A1C-based diagnostic criteria, Olson, 2010 (possible surestimation des diagnostics de diabète chez 1,8 % de la population noire américaine, contre 0,3 % de surestimation chez les “blancs” non hispaniques), et Racial Differences in the Relationship of Glucose Concentrations and Hemoglobin A1c Levels., 2017 juin.
• la présence d’hémoglobine anormale est source d’erreurs: la présence d’une hémoglobine foetale (HbF) majorant le résultat tandis qu’à l’inverse  les hémoglobines S et C (fréquemment présentes dans les populations d’origine africaine) minorent le résultat.

En pratique on retiendra parmi:
Les situations qui surestiment
le dosage de l’HbA1c:
– hypertriglycéridémie,
insuffisance rénale/hyperurémie (Hb carbamylée),
anémies et déficit en fer, vitamine b12, folates,
– splénectomie,
– abus d’opiacés, d’alcool ou d’acide acétylsalicylique (PH acide),
– hyperbilirubinémie,
– présence d’hémoglobine foetale (HbF),
ethnie (Africain/Africain-Américain).

Les situations qui sous-estiment le dosage de l’HbA1c:
– vitamines C et E,
– maladie hépatique chronique,
– hémodialyse,
– hémolyse,
– transfusion sanguine,
présence d’HbS et C,
– splénomégalie,
– médicaments : dapsone, antiviraux, interféron, fer, EPO…
– grossesse

Source: Article Les pièges de l’HbA1c du Dr A. WOJTUSCISZYN, du Département d’Endocrinologie, Diabète et Nutrition, Institut de Recherche en Biothérapie, Laboratoire de Thérapie Cellulaire du Diabète, au CHRU de MONTPELLIER.

Nouvelles reco dans le diabète de type 2.

Les nouvelles recommandations de la HAS sur la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 sont arrivées… avec différents documents mis à disposition:
¤ La fiche mémo des objectifs glycémiques en fonction du type de patient (age, ancienneté du diabète, espérance de vie, pathologies associées…)
¤ La synthèse des recommandations (document HAS)
¤ Reco2clics: le résumé synthétique dont on retiendra le schéma thérapeutique « cas général »

dnid reco cas gen

Par rapport aux précédentes recommandations (2006), on note:
la confirmation la metformine en 1ère intention, avec une recommandation claire concernant son utilisation chez les patients insuffisants rénaux dont la clairance de la créatinine se situe entre 30 et 60 ml/min/1,73 m²: ne pas dépasser 1 500 mg de metformine par jour.
– la place des sulfamides en 2ème intention (bithérapie, et intolérance ou contre-indication à la metformine)
la disparition du paysage des glitazones
– la place en 3ème intention des inhibiteurs des alpha-glucosidases et des nouvelles molécules
• conséquence logique de la confirmation de la faible efficacité des inhibiteurs des alpha-glucosidases et des inhibiteurs de la DPP4 (baisse moyenne de 0.8% d’HbA1c), pour une tolérance que l’on sait médiocre pour les premiers, et pour les seconds un manque de recul sur les effets indésirables et un coût journalier non négligeable (Glucor® 50 ou 100 mg d’acarbose x 3/jour = 0,52 à 0,68 €/ jour, contre Januvia®/Xelevia®: 100 mg de sitagliptine x 1/jour = 1,79 €/jour)
• inhibiteurs de la DDP4, mais pour combien de temps encore sur le marché? La sitagliptine reste la seule encore autorisée (AMM) et remboursée dans cette indication. (Lire les avis de la commission de transparence de septembre 2012, et les synthèses pour en mono ou bithérapie et en trithérapie qui ont eu pour conséquence le déremboursement en mono ou bithérapie, suite au passage en ASMR IV = pas des service rendu).
• analogues GLP1 si IMC ≥ 30

Enfin pour la petite histoire, on se rappellera que les précédentes recommandations de 2006 avaient été abrogées en avril 2011, suite à un recours déposé en 2009 par Formindep, auprès du Conseil d’État contre deux recommandations de la HAS (DNID et Alzheimer), pour non respect des règles de conflits d’intérêts des experts… Dans les suites de la décision du Conseil d’Etat, la HAS était également condamnée à verser 1500 euros à l’association Formindep, et retirait « spontanément » sa recommandation dans la maladie d’Alzheimer

Dispositif SOPHIA.

Le déploiement du dispositif SOPHIA était prévu en Guadeloupe fin janvier 2013, le dernier infoPS n°12 (fev 2013) nous informe de l’envoi d’un courrier par l’Assurance Maladie aux 21516 patients concernés, à partir du 18 février.
Il s’agit d’un dispositif d’accompagnement téléphonique destiné dans un premier temps aux diabétiques (type 1 et 2), majeurs, assurés CGSS, en ALD, et ayant un médecin traitant (critères obligatoires d’inclusion).

La plateforme téléphonique sera située en Martinique (pas de décalage horaire, langues française et créole). En moyenne, les adhérents sont appelés 4 fois/an par un infirmier-conseil. Sont également prévues des adaptations « locales » des supports (livrets repères sur le pied, la diététique… journaux…).

Les médecins traitants seront sollicités par les patients inscrits, pour le remplissage du questionnaire médical (à renvoyer dans l’enveloppe T), pour lequel ils seront rémunérés (RSO=1C) par la caisse (payement 2 fois dans l’année).

Si le rapport d’évaluation de la Caisse est positif, et conduit à l’extension du disposif, le rapport de l’IGAS  (Inspection Générale des Affaires Sociales) est beaucoup plus critique, et on retiendra:
des biais de sélection des patients: qui sont obligatoirement à jour de leurs droits (assurés, en ALD, ayant un médecin traitant), plus jeunes, diabétiques depuis moins longtemps, moins souvent insulino-dépendants, plus observants… et surtout volontaires, donc plus préoccupés de leur santé…
– une moindre progression des dépenses de santé, et une amélioration des indicateurs de suivi (HbA1C, microalb, FO, ECG… ) qui restent cependant en deçà des recommandations.
un coût estimé à 115 euros/an/patient (soit plus de 4C…)
– un taux de 91% de satisfaction des patients, contre 54% pour les médecins (30% seulement des médecins renvoient le questionnaire médical, et près de la moitié n’étaient pas informés de la rémunération de 1C…)
– un recul faible, et il est trop tôt pour tirer des conclusions définitives.

IMPORTANT: Je m’engage à faire remonter lors des CPL (réunions entre représentants syndicaux des médecins et de la Caisse) vos commentaires sur la mise en place de ce dispositif chez nous… soyez donc prolifiques 🙂 mais constructifs !

Reco: Objectif LDL-cholestérol

Point sur les recommandations:  Nous vous recommandons cet article belge (en français) qui fait la synthèse suite aux publications de 2011 de l’European Atherosclerosis Society et l’European Society of Cardiology, sur les objectifs de LDL-cholestérol à atteindre en fonction du profil du patient, et  les moyens d’y arriver 

Le risque cardiovasculaire est calculé par de nouvelles tables SCORE  (appelées SCORE HDL) qui tiennent compte du taux de HDL-C en plus des paramètres habituels. Vous pouvez aussi utiliser ce calculateur.

En résumé:

NB: L’exploration d’une anomalie lipidique (EAL) qui comprend aspect du sérum, cholestérol total, triglycérides, cholestérol-HDL et le calcul du cholestérol-LDL, est cotée B30 = 9.3 euros.

 

Commission Paritaire Locale (CPL) du 13/12/12

Les CPL sont des réunions entre les représentants syndicaux des professionnels de santé et la Caisse.

A l’ordre du jour de celle du 13/12/12:
1) L’approbation du procès-verbal de la réunion précédente (29/03/12)

2) Les modalités de déclaration des indicateurs sur objectifs:
d’organisation du cabinet:
La déclaration s’effectue exclusivement sur EspacePro, dans la rubrique « Convention » (onglet vert en bas a droite de l’écran d’accueil  et ce jusqu’au 31/01/2013. Les DAM (Délégués de l’Assurance Maladie) sont là pour vous guidez. Penser à la fin à cliquer sur « Envoyer les données » pour validation.
Vous devez saisir vos horaires et le nom des logiciels utilisés (informatisation du dossier médical et aide à la prescription certifiée HAS) mais aussi faire parvenir une copie d’un justificatif (facture ou contrat de maintenance) avec cachet et signature du médecin, par courrier ou scanné-maillé à l’adresse rosp@cgss-971.cnamts
les indicateurs de qualité de la pratique médicale.
Jusqu’au 31/01/2013, les médecins devraient déclarer leurs 5 indicateurs cliniques et notamment les taux d’HBA1c et LDL chez le diabétique, et les chiffres tensionnels chez l’hypertendu. Le 13/12/2012 la Caisse est incapable de nous dire sur combien de patients et si le logiciel médical utilisé est sensé le faire automatiquement ou pas…

3) La procédure de sanction conventionnelle pour non respect de l’obligation de télétransmission (avenant 2), reste à définir par les partenaires conventionnels (et donc lors d’une ultérieure CPL) et à défaut pas le directeur de l’UNCAM. Les professionnels (de moins de 60 ans) qui ne télétranmettent pas seront informés par courrier, et accompagnés dans leur démarche d’équipement pour se conformer à cette obligation.

4) Le déploiement du dispositif SOPHIA (accompagnement téléphonique des maladies chroniques) destiné dans un premier temps aux diabétiques (type 1 et 2), majeurs, assurés CGSS, en ALD, et ayant un médecin traitant. Le lancement est prévu fin janvier 2013. Les médecins traitants seront sollicités par les patients inscrits pour le remplissage du questionnaire médical (à renvoyer dans l’enveloppe T), pour lequel ils seront rémunérés 1C, par la caisse (payement 2 fois dans l’année). Article plus complet à venir sur le dispositif.

5) Les abus de certains prestataires de service, qui font pression sur les patients et les médecins pour des prescriptions inadaptées aux situations des patients (par exemple fauteuil, lit… pour des personnes valides).

6) Les questions récurrentes sur:
– l’accueil téléphonique CGSS…
le service des AT: on nous répond qu’effectivement de gros problèmes notamment au niveau de l’accueil téléphonique  mais avancée dans le traitement de près de 300 dossiers qui étaient en souffrance. Par contre au niveau des dossiers de Maladies Professionnelles toujours des difficultés à réunir les commissions…

Article du Dr BALLANDRAS, représentante syndicale en CPL pour MGFrance-Guadeloupe.