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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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Unité de ré-adaptation cardiovasculaire.

L’Unité de ré-adapatation cardio-vasculaire du Dr Atallah à Basse-Terre propose 2 « formules »:
Réadaptation cardio-vasculaire sur un mois (en hospitalisation de jour s’il  habite la Basse-Terre soit en hospitalisation de semaine (x 4) s’il habite la Grande-Terre) pour les patients artéritiques, coronariens, insuffisants cardiaques…

Unité Insuffisance Cardiaque (UIC) exclusivement réservée aux patients insuffisants cardiaques, lors d’une hospitalisation de une semaine.

La fiche programmation UIC et/ou la demande réadaptation CV préalablement complétées par le médecin peuvent être faxée (0590 8096 53), ou envoyée par courrier ou par mail (lydia.promeneur@ch-labasseterre.fr) Mme PROMENEUR qui se charge de la programmation des patients (téléphone: 0590 80 54 51)

Majorations de suivi: MSH et MIC.

Depuis fin 2013, dans les suites d’hospitalisation 2 majorations valorisées 1C peuvent s’appliquer: MSH et MIC.
• La Majoration de Suivi  d’Hospitalisation (MSH)
C(S)  + MSH = 50.6, ou en visite: V(S) + MD+ MSH = 60.6€
Cette consultation (ou visite) doit être réalisée une seule fois dans le mois qui suit la sortie, par le médecin traitant en secteur 1, pour un «patient polypathologique, présentant une altération de l’autonomie nécessitant un suivi médical rapproché spécifique et la coordination avec au moins un intervenant paramédical, dans les suites d’un séjour hospitalier qui a présenté :
- soit la nécessité d’un recours à une intervention chirurgicale
- soit pendant lequel a été diagnostiquée une pathologie chronique grave ou la décompensation d’une pathologie chronique grave préexistante

 Au cours de cet acte (à domicile ou non), le médecin traitant «met en œuvre toute action permettant d’éviter une réhospitalisation :
- il évalue l’état médical du patient et son autonomie dans son contexte familial et social
- il évalue le niveau d’information du patient et sa compréhension de la pathologie, de l’observance des traitements et des bilans nécessaires, de la reconnaissance des signes d’alarme
- il réévalue l’efficacité et la tolérance du traitement
- il veille à l’adéquation entre les besoins du patient et les moyens mis en place ;
- il renseigne le dossier médical du patient.»

La Majoration de suivi après hospitalisation pour décompensation d’Insuffisance Cardiaque (MIC):
C(S)  + MIC = 50.6, ou en visite: V(S) + MD+ MIC = 60.6€
Cette consultation (ou visite) doit être réalisée une seule fois dans les deux mois qui suivent la sortie, par médecin traitant en secteur 1 «en présence des aidants habituels, pour les patients insuffisants cardiaques polypathologiques et polymédicamentés, ayant été hospitalisés en unité de court séjour, pour un épisode de décompensation de leur pathologie»

 Au cours de cet acte (à domicile ou non), le médecin traitant doit :
- «évaluer le niveau d’information du patient et sa compréhension de la pathologie, des signes d’alarme et de son traitement
- réévaluer et apprécier l’efficacité ainsi que la tolérance du traitement
- mettre en œuvre un plan de soins en concertation avec le cardiologue correspondant, sur la nécessité de consultations spécialisées complémentaires, sur toute action permettant d’éviter une réhospitalisation en urgence
- veiller à l’adéquation entre les besoins

Recommandations anti-agrégants plaquettaires.

Les recommandations HAS 2012 disent:
- EN PREVENTION PRIMAIRE:
•En l’absence de diabète, une inhibition plaquettaire au long cours par aspirine seule (75-160 mg/j) est recommandée lorsque le risque cardio-vasculaire est élevé (SCORE > 5% calculé avec par exemple ce calculateur).

• En cas de diabète, recommandé si risque cardio-vasculaire élevé, soit:
- risque > 5% après calcul du risque selon l’équation de risque de l’UKPDS
- une atteinte rénale: micro-albuminurie confirmée ou protéinurie
- une maladie coronaire silencieuse documentée
- au moins deux facteurs de risque parmi les suivants :
âge > 50 ans pour les hommes et > 60 ans pour les femmes
durée de diabète > 10 ans
hypertension artérielle
tabagisme
dyslipidémie
antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire précoce

- EN PREVENTION SECONDAIRE, l’inhibition plaquettaire est recommandée :
• en monothérapie par 75-325 mg/j d’aspirine (clopidogrel en cas de contre-indication à l’aspirine) après AVC ou AIT ou en cas de maladie coronarienne stable (y compris après pontage) ou d’AOMI symptomatique
• en bithérapie (aspirine 75-160 mg/j + clopidogrel), après IDM (avec ou sans pose de stent) ou pose d’un stent hors contexte d’IDM
• en bithérapie aspirine + prasugrel ou aspirine + ticagrelor dans les suites d’un syndrome coronarien aigu.

En cas de chirurgie, sous réserve de l’analyse bénéfice/risque, il est recommandé:
• de poursuivre l’inhibition plaquettaire, dans les situations suivantes : cataracte, chirurgie cardiaque, dentaire, dermatologique, orthopédique, ou vasculaire.
• de l’arrêter dans les chirurgies suivantes: amygdalectomie, chirurgie urologique, glaucome, neurochirurgie.

L’arrêt temporaire des antiplaquettaires expose à un risque accru d’événement vasculaire, et doit faire l’objet d’une réflexion sur le bénéfice/risque et la date de reprise du traitement.

Concept de fragilité.

Le concept de « fragilité » – que ce soit chez le sujet agé ou non – est ancien (on a toujours parlé de nos patients « fragiles »), mais le concept a depuis les années 2000 de nouvelles « mises en perspectives », en optant pour des prises en charges (PEC) adaptées:
- d’une part: PEC agressives, en se basant sur l’espérance de vie,  pour les patients définis comme « robustes ou vigoureux »
-  d’autre part: PEC moins agressives, en cherchant le maintien de la qualité de vie, pour les patients définis comme fragiles ou dépendants.

Le vieillissement comme la maladie diminuent nos capacités d’adaptation à l’environnement, mais il convient de distinguer:
- la comorbidité (>2 maladies diagnostiquées).
Une étude de 2001 à montré que 7% des fragiles n’avaient aucune pathologie, et 25% une seule maladie.
- la dépendance (≥ 1 activité de la vie quotidienne, avec les échelles ADL de Katz ou IADL de Lawton).
La même étude a montré que 63 % des fragiles n’avaient aucun critère ADL, et 27 %  aucun critère IADL.
- la fragilité se définie comme « un syndrome clinique. Il reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en institution. L’âge est un déterminant majeur de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome. La prise en charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder ses conséquences. Ainsi, la fragilité s’inscrirait dans un processus potentiellement réversible» (Rolland 2011).

Parmi les déterminants on retiendra, les critères suivants, qui renvoient au « manger/bouger » du PNNS:
- nutritionnels: perte de poids > 5kg ou >5% dans l’année
- musculaires: faiblesse qui peut s’estimer par la poignée de main, ou la vitesse de marche ++
- neuro-psy: troubles cognitifs (MMS de Folstein), dépression (GDS ou HAMILTON)
- sensoriels: trouble de la vue et/ou audition

A lire aussi : la plaquette HAS « repérage précoce de la fragilité »

Nouvelles reco pour les statines?

Depuis novembre 2013, et les nouvelles recommandations de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association, les choses bougent du coté du LDL cholestérol et des statines… et cela se confirme avec les recommandations du National  Institute for Health and Care Excellence (NICE).
En effet comme les nord-américains, les anglais, ne prennent plus en compte la valeur du cholestérol LDL pour traiter par statine, mais le risque cardio-vasculaire.
LES AMERICAINS avec les recommandations de nov. 2013 sur la prise en charge de l’hypercholestérolémie disent:
- Estimation du risque cardiovasculaire (RCV) des patients, à l’aide d’équations validées et adaptées à la population, et ils utilisent dorénavant le score ASCVD (ASCVD-Risk-Estimator), prenant en compte le sexe (entre 40 et 75 ans), l’âge, l’ethnie, la PASystolique, le HDL et le cholestérol total, et la présence d’un diabète ou d’un tabagisme.
- Prévention primaire avec un RCV faible: pas de statine, la balance bénéfice/risque n’étant pas établie: priviliéger les mesures hygieno-diététiques.
- Prise en charge « éducative » de tous les facteurs de RCV (arrêt du tabac et règles hygiéno-diététiques…)
- Choix des seules molécules ayant une efficacité clinique démontrée: les statines.
Ce qui est nouveau:
- Réévaluation du risque en prévention primaire tous les 4 à 6 ans chez les patients âgés de 40 à 75 ans indemnes de maladie cardiovasculaire évolutive.
- Abandon de la stratégie thérapeutique ciblée sur le taux de LDL
- Instauration ou poursuite du traitement par statine à dose fixe dans les situations suivantes :
• patients atteints d’arthériosclérose: un traitement intensif (dose de statine permettant de réduire le LDL de 50%), jusqu’à 75 ans, puis d’intensité modérée (réduction de 30 à 50% du LDL).
• patients ayant un LDL> 1.9g/dL: un traitement intensif.
diabétiques de type 1 ou 2, de 40 à 75 ans: un traitement d’intensité modérée, et en cas de risque > 7,5% à 10 ans: un traitement intensif.
• tout patients âgés de 40 à 75 ans présentant un risque >7,5% à 10 ans (prévention primaire) : un traitement intensif ou modéré.

statines
LES ANGLAIS
, eux utilisent:
• pour les patients entre 40 et 74 ans, le score QRISK2: calculateur QRISK2
• pour les diabétiques de type 2, le score UKPDS: calculateur UKPDS
Ils recommandent:
• chez les patients qui ont un risque cardiovasculaire à 10 ans > 10%: un traitement d’intensité modérée.
• chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire ou un diabète de type 2: un traitement intensif.

LES FRANCAIS:
En avril, le Conseil scientifique du CNGE (Collège National des Généralistes Enseignants) a demandé dans un communiqué, une mise à jour des recommandations HAS 2010 concernant l’usage des hypolipémiants, qui préconisent toujours l’instauration du traitement à faible dose, et «une stratégie d’adaptation de la dose en fonction d’un paramètre biologique».

EN CONCLUSION
En attendant une éventuelle modification des recommandations françaises, il reste utile de:
- rappeler les règles hygiéno-diététiques, arreter le tabac, et équilibrer les facteurs de RCV (HTA, DNID)
- calculer le risque cardio-vasculaire de nos patients et l’objectif éventuel de LDL avant d’instaurer un traitement.
- se souvenir que la tolérance des statines est dose dépendante, d’où l’intérêt de la posologie optimale pour atteindre l’objectif, en s’aidant si besoin du tableau suivant: récapitulatif des statines classées par « efficacité sur la baisse du LDL cholestérol ».