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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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COVID19: Conduite à tenir pour les médecins de ville

A lire : stratégie de gestion et d’utilisation des masques

Ce jour, passage officiel au stade 3 de l’épidémie pour la France (officieusement c’était déjà le cas pour certains départements métropolitains, et ce n’est pas encore évident chez nous mais ne le tardera pas…), avec la déclinaison des recommandations en médecine de ville:
– EVIDEMMENT lavage des mains entre chaque patient…
– ventilation des locaux, désinfection au moins quotidienne des surfaces (poignées, mobilier…) et matériels (téléphone, clavier, thermomètre, stéto…)
– port de masque toute la journée (a changer toutes les 3-4h si ni mouillé, ni souillé)
– pour l’examen des cas suspects : gants et idéalement des sur-blouses et des thermomètres sans contacts… autant dire qu’on est loin d’être équipés comme il faudrait… sans compter les masques pour les patients…
pré-tri des patients avant même la salle d’attente, et aménagement de tranches horaires séparées réservées aux cas suspects
prise en charge ambulatoire des cas sans signes de gravité
A lire la fiche de PEC ambulatoire avec notamment tous les conseils à donner
– prise en charge hospitalière pour les patients avec signes de gravité
suivi par téléphone et /ou téléconsultation (risque d’aggravation autour de J8)
traitement symptomatique: hydratation et comme antalgique/anti-apyrétique le PARACETAMOL, à la dose de 60 mg/kg/jour sans dépasser 3 g/jour chez les enfants, et 4 g/jour chez les adultes de plus de 60kg.
Les AINS et corticoïdes doivent être proscrits dans cette indication, comme dans beaucoup de viroses (notamment dengue) et infections ORL ou cutanées.

Pour plus de détails sur les présentations cliniques et les signes de gravité/aggravation: https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspa20200305_coviprisenchardescasconf.pdf

Enfin petits conseils pour vous protéger vous et votre entourage:
Mettez une blouse, changer la quotidiennement, et la laisser au cabinet de préférence. Enlever vos vêtements dans l’entrée ou le garage et mettez les vous-même dans la machine à laver.

Epidémiologie leptospirose en Guadeloupe (2012-2019)

Bilan de situation épidémiologique des cas biologiques de leptospirose, 2012-2019, Guadeloupe, Saint-Martin, Saint-Barthélemy.

 En 2018, le bilan des données de surveillance n’indique pas de recrudescence saisonnière plus importante que les années précédentes (n=72 contre 68 cas en 2017 et 75 cas en moyenne par an sur la période 2012-2016 ) (Figure 1).  Les cas surviennent tout au long de l’année, mais la majorité est identifiée d’août à décembre, période qui correspond globalement à la saison des pluies aux Antilles. La répartition mensuelle des cas indique un pic en novembre 2018, avec un nombre de cas plus important (n=25) par rapport à l’année précédente (n=16) et aux moyennes observées entre 2012-2016 (n=12).

Depuis janvier 2019, l’analyse globale des données de surveillance épidémiologique ne montre pas de survenue inhabituelle des cas de leptospirose sur nos territoires comparée à la même période des années précédentes. A noter néanmoins une légère hausse de cas observée au cours du mois de janvier 2019 (n=8 cas contre 6 cas et 5 cas en 2018 et 2017 respectivement). Ce nombre de cas reste toutefois inférieur à ceux déjà observés en 2014 (n=13) et en 2012 (n=10) pour la même période.

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Figure 1. Répartition mensuelle des cas de leptospirose (confirmés et probables) rapportés au dispositif de surveillance, 2012-2019, données reçues et traitées par l’ARS Guadeloupe Saint-Martin Saint-Barthélemy, exploitation santé publique France en région Antilles, données provisoires en 2019

Rappel de la maladie (signes cliniques, épidémiologie, principaux facteurs de risques) La leptospirose est causée par une bactérie appartenant à la famille des Leptospires (plus de 300 sérovars pathogènes rassemblés en 24 sérogroupes), avec un sérogroupe identifiée de façon prédominante aux Antilles, Icterohaemorragiae. Les leptospires se maintiennent assez facilement dans le milieu extérieur (eau douce, sols boueux).

 La contamination humaine se fait :
· soit directement par contact direct de la peau (en particulier si elle est lésée) ou des muqueuses avec des urines ou des tissus d’animaux infectés (rongeur et insectivore, chien, bovin, porc, animaux de compagnie, etc…);
·  soit indirectement par l’intermédiaire du milieu extérieur pouvant être contaminé par l’urine d’animaux infectés

La leptospirose débute après une incubation de 5 à 20 jours par l’apparition brutale d’une fièvre élevée (en général >39°C), accompagnée de douleurs musculaires, articulaires, abdominales et de forts maux de tête. La maladie peut s’aggraver 4 à 5 jours après les premiers signes et s’étendre au foie (ictère), aux reins, aux poumons, et aux méninges.

 Le diagnostic de leptospirose repose sur la conjonction d’arguments cliniques, biologiques et épidémiologiques. Le polymorphisme clinique peut conduire à un retard thérapeutique délétère par confusion avec des diagnostics différentiels tels que le virus de la grippe ou le virus de la dengue.

 Depuis le début d’année 2019, comme les années précédentes, les investigations menées par l’ARS n’ont pas mis en évidence de source commune d’exposition qui serait à l’origine de cas groupés. Les expositions à risque identifiées lors des enquêtes menées autour des cas sont principalement liées aux activités agricoles, d’élevage ou de jardinage. Des risques liés aux activités pédestres ou activités de loisirs (baignade) ont également été documentées.

 Source : ARS Guadeloupe

Tout sur le certificat de dècés…

La rédaction du certificat de décès est une obligation déontologique définie par l’article R. 4127-76 du code de la santé publique: «L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires.» qui revêt plusieurs aspects :
1)  aspects médico-légal et épidémiologique:
Le certificat fait suite à un examen clinique attentif qui permet d’affirmer que « la mort est réelle et constante» et d’en préciser autant que possible les circonstance (s ) et cause(s), son caractère naturel ou non et la nécessité ou pas de mobiliser les instances judiciaires.
2)  aspect administratif:
La rédaction du certificat répond à une obligation administrative: «L’autorisation de fermeture du cercueil ne peut être délivrée qu’au vu de ce certificat établi par un médecin, attestant le décès» (Art. L.2223-42 du code général des collectivités territoriales)
Depuis le 01/01/2018 un nouveau Cerfa est en service, avec toujours une forme papier , mais également des formes dématérialisées sécurisées grâce au numéro RPPS ou à la carte professionnelle (CPS), utilisent une adresse sécurisée (exemple : prénom.nom@medecin.mssante.fr) et sont accessibles de 3 façons différentes:
– sur EspacePro, via l’item «certificat de décès »
– en ligne sur le site CERTDC-INSERM, en suivant le Guide de l’utilisateur dans le cadre d’un exercice à titre individuel. Vous pouvez également tester la procédure dans “Votre profil” puis “Médecin déclarant, exercice à titre individuel en mode apprentissage”…
– en téléchargeant l’application, puis en suivant le guide d’utilisation de l’application. Elle permet notamment en scannant la carte d’identité de la personne décédée de remplir automatiquement la partie administrative…
A la fin un SMS avec un code de dossier est envoyé à la personne devant faire les démarches administratives auprès des pompes funèbres et de la mairie (quand celle –ci est « connectée »). Dans le cas contraire, l’application le signale et on doit alors imprimer le certificat.
En pratique: Un certificat libre attestant « la mort réelle et constante » permet d’autoriser la levée de corps par les pompes funèbres.
La famille peut ensuite récupérer ledit certificat au cabinet.
En théorie : les avantages de la numérisation /modernisation sont:
*pour l’Inserm et le CépiDc (Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de Décès)
– une diminution des coûts (impression des certificats, envoi, saisie…)
– un retour d’information et dénombrement plus rapide des causes de décès pour l’amélioration de la veille et l’alerte sanitaire (exemple lors de la canicule)
– souvent une qualité de renseignement supérieure.
*pour le médecin:
– une facilité d’utilisation, avec une aide au remplissage du certificat
– une sécurisation et une confidentialité accrues de l’information
– plus besoin de se fournir en certificats papiers (même si souvent les pompes funèbres nous les procurent), mais nécessité d’imprimer et tamponner les 3 exemplaires à remettre à la famille.

3) aspects éthique et financier:
En 2013 l’Ordre national des médecins a mis en ligne un rapport sur Constats et certificats de décès à domicile ou sur site privé ou public : aspects éthiques et déontologiques, conçu pour rappeler certains points et faire quelques recommandations à destination des médecins et des administrations…
Le constat d’un décès n’est pas une urgence ni médicale, ni médico-légale (au contraire on pourrait vous reprocher un retard d’intervention sur une vraie urgence différée pour la réalisation de cet acte administratif…).
Jusqu’au moment du constat du décès par un médecin (lieu + date + heure + signature), la personne n’est juridiquement pas décédée.
Pour cet acte qui nécessite de se déplacer et donc du temps, jusqu’à peu aucune rémunération ni prise en charge n’était prévue… Certains pratiquant alors la gratuité (notamment pour les patients connus), d’autres facturant (en tiers payant ou pas) une visite (considérant que le patient est assuré social tant qu’il n’est pas déclaré décédé) …  d’autres un tarif « forfaitaire » suivant plus ou moins «le tact et la mesure» recommandés par l’Ordre…

Depuis mai 2017 un forfait de 100 euros pris en charge à 100% avec avance des frais par la caisse de rattachement du médecin s’applique pour la rédaction des certificats de décès, sous certaines conditions détaillées dans le tableau ci-dessous, et dans le FAQ_certif_deces_medecin_-_fevrier_2018 edité par la CGSS avec notamment deux précisons importantes, sont concernées :
toute la Guadeloupe : la nuit (de 20h à 8h), les samedis, dimanches, férié, et lundis précédant un férié, ou vendredis et samedis suivant un jour férié
toute la Guadeloupe SAUF les communes de Pointe-à-Pitre et Baie-Mahault (c’est l’adresse du domicile du patient qui compte pour le zonage ARS) en horaire « de jour normal »


Le cerfa « demande de payement, certificat de décès » 
doit être rempli et adressé à la caisse de rattachement du médecin (pour nous la CGSS de Guadeloupe, Assurance Maladie, BP 9, 97 181 ABYMES CEDEX)

 

Rougeole : quand le médecin n’est pas vacciné !

Je partage cet article Rougeole : quand le médecin n’est pas vacciné !  de JIM.fr, qui raconte comment à la Réunion parmi les cas recensées depuis décembre 2018 « six ont plus particulièrement retenu l’attention de l’Agence régionale de Santé (ARS) de l’Océan Indien…
Les investigations menées par l’ARS ont permis de déterminer que deux médecins, eux-mêmes possiblement précédemment contaminés par des patients qu’ils avaient pris en charge aux urgences, étaient très probablement à l’origine de ces six cas de rougeole. »
Rappelons que les recommandations sont que « Les personnes nées avant 1980, non vaccinées et sans antécédent connu de rougeole ou de rubéole, qui exercent des professions de santé en formation, à l’embauche ou en poste, doivent recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole. La vaccination avec une dose de vaccins trivalent ROR est fortement recommandée pour les personnes travaillant dans les services accueillant des patients à risque de rougeole grave ».

Il n’est donc pas trop tard pour nous demander si nous sommes bien à jour, et dans le cas contraire faire en sorte de l’être pour notre bien, celui de notre entourage et de nos patients!
Primum non nocere  🙂