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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

Vous consultez actuellement : Scores et Echelles

Calcul du risque à 5 ans.

ubblA partir d’une étude publiée dans le Lancet, en juin 2015,  sur les facteurs prédictifs de mortalité à 5 ans (5 year mortality predictors in 498 103 UK Biobank participants: a prospective population-based study), un score de longétivité a été élaboré pour les hommes (13 items) et les femmes (11 items), entre 40 et 70 ans, et mis en ligne: UbbLE Risk Calculator
L’étude est réalisée pendant 5 ans en moyenne, à partir des données de 498 103 personnes (54 % de femmes), âgées de 40 à 70 ans, portant sur 655 items (informations démographiques, style de vie, antécédents familiaux, examen clinique, bilan sanguin…).
Parmi les résultats à retenir:
– 8 532 personnes sont décédées (39 % de femmes), principalement d’un cancer du poumon pour les hommes et d’un cancer du sein pour les femmes.
– le tabagisme actif reste le principal facteur de risque.
– les données de l’interrogatoire sont de meilleurs marqueurs prédictifs que les données cliniques ou biologiques.
– le marqueur prédictif le plus fiable pour les hommes est l’auto-estimation de sa santé et pour les femmes un antécédent de cancer.
– pour les deux sexes, la vitesse de marche est un facteur prédictif significatif de la mortalité à 5 ans.

Mésusage de l’alcool: reco.

En ligne sur le site de la Société Française d’Alcoologie (SFA), les recommandations (version longue) sur le Mésusage de l’alcool: dépistage, diagnostic et traitement et la version courte (messages clés) avec des mémentos pour le généraliste avec notamment:
– les bonnes occasions pour le dépistage
– les équivalences verre-standard
l’évaluation de la consommation d’alcool, avec le calcul du score AUDIT-C

audit c
– les interventions médico-psychologiques pour aider le sevrage, en fonction du score AUDIT-C et des compétences du généraliste
le syndrome de sevrage: identification, prévention et traitement
le maintien de l’abstinence: traitements de 1ère et 2ème intention (notamment le baclofène).

Test d’aptitude au sport: Ruffier-Dickson

Les premiers tests d’aptitude sportive apparaissent lors de la 1ère guerre mondiale (pour classer l’aptitude des soldats).
Ils étaient basés sur la course sur place pour le test de LIAN (1916), et sur des flexions de jambes pour le test de MARTINET (1916).

En 1950, le Dr RUFFIER publie un indice de résistance du coeur à l’effort. Il s’agit de prendre le pouls au repos, immédiatement après 30 flexions sur les jambes, réalisées en 45 secondes, puis 1 minute après l’arrêt de l’effort, et de calculer l’indice qui porte son nom: (P1 + P2 + P3) – 200 / 10, qui classe les sujets en 5 catégories :
● indice <0: très bonne adaptation à l’effort
● de 0 à 5 : bonne adaptation à l’effort
● de 5 à 10 : adaptation moyenne à l’effort
● de 10 à 15 :  adaptation à l’effort insuffisante
● > 15 : mauvaise adaptation à l’effort

Pour la petite histoire… Le Dr Jean-Edouard Ruffier, était français, né en 1874 et décédé en 1964, à l’âge de 90 ans.
Sportif et surtout cycliste toute sa vie, il faisait à Paris ses visites à vélo, et à 80 ans descendait encore à bicyclette à Cannes.

Dr Ruffier 1958

Dr Jean-Edouard RUFFIER en 1958.

Il a écrit de nombreux ouvrages pour diffuser:
– ses idées notamment sur « la pratique raisonnable des sports et d’emploi judicieux de la gymnastique médicale pour traiter les infirmités, impotences et maladies chroniques »
– ses techniques, et notamment « sa méthode: la culture physique fondamentale, qui a le mérite d’être simple et peu coûteuse : une barre ou une paire d’haltères… Sa devise était : la santé se mérite et se conquiert. »

La même année (1950), J. DICKSON publie une étude sur « L’utilisation de l’indice cardiaque de Ruffier dans le contrôle médicosportif. Med. Educ. Phys. Sport., 1950, 2, 65», et propose une modification du calcul de l’indice, qui pénalise moins les émotifs et les tachycardes, et qui s’appellera:
Indice de RUFFIER-DICKSON: (P1-70) + 2 (P2-P0) / 10
Il s’interprète ainsi:
• indice < 0: excellente adaptation à l’effort
• 0 à 2: très bonne
• 2 à 4: bonne
• 4 à 6: moyenne
• 6 à 8: faible
• 8 à 10: très faible
• indice > 10: mauvaise adaptation à l’effort.

Ce calculateur gratuit en ligne propose les 2 calculs, ainsi que les repères d’interprétation.

Sources:
– article wikipedia: http://fr.wikipedia.org/wiki/Test_de_Ruffier
– site de la Fédération Européenne de Culture Physique Fondamentale (FECPF)
« Evaluation de l’aptitude physique. Intérêt, méthodes et application pratique » C. DAH, Médecine d’Afrique Noire : 1991, 38 (10)
article en ligne du Dr Eric JOUSSELIN (Inpes) .

Point sur l’ostéoporose.

La prévalence de l’ostéoporose densitométrique (T-score ≤ – 2,5) augmente à partir de 50 ans, entrainant une augmentation exponentielle des fractures.
On estime que chaque année, en France, surviennent environ 75 000 fractures vertébrales, 50 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur, et 35 000 fractures du poignet (Pouteau-Colles).
Capture

Aporose, est site gratuit et indépendant d’Aide à la Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’Ostéoporose.
Cet outil professionnel est destiné aux professionnels de santé en soins primaires, et répond notamment aux questions de qui? et comment? dépister, et traiter.
Cinq rubriques sont accessibles à partir du menu principal:
1) DIAGNOSTIC :
Dépistage ciblé de la population à risque, notamment après calcul et interprétation du FRAX score.
– Indications remboursées de l’ostéodensitométrie (à hauteur de 70 % du tarif de base de 39,96€), modèle d’ordonnance.
CAT devant une fracture : éliminer une autre étiologie
– Interprèter l’ostéodensitomêtrie.

2) TRAITEMENT : prise en charge globale incluant:
– Prévention primaire de l’ostéoporose.
– Prise en charge des facteurs de risque de fracture, notamment les apports en vitamine D +/- calcium, et les formes disponibles.
Traitement spécifique: indications et choix du traitement en fonction des AMM actualisées, recommandations, contre-indications, effets indésirables… durée.

3) SUIVI : clinique et ostéodensitométrique en particulier si institution d’un traitement.

4) RECOMMANDATIONS présentées avec un résumé et le lien vers la source originale, concernant notamment:
– les pratiques françaises, européennes ou canadiennes.
– les traitements spécifiques, la vitamine D ou le calcium.

5) DOCUMENTS : supports téléchargeable, de modèles de prescriptions, ou fiches d’informations destinées au patient.

EN PRATIQUE: En Guadeloupe, 2 adresses pour l’ostéodensitomêtrie:
– Cabinet de radiologie du Dr THIONVILLE, à Pointe-à-Pitre.
– Centre de radiologie de Grande-Terre, à Morne-à-l’eau.
NB: Faire mention sur lordonnance du poids et de la taille du patient.

Source: Actualisation des recommandations françaises du traitement de l’ostéoporose chez la femme ménopausée, présentation du Dr Orcel, aux Entretiens de Bichat en septembre 2013.

Outil: Arbres décisionnels sur « Voix Médicales »

voix medVOIX médicales, le blog de l’expertise médicale généraliste indépendante… propose dans sa rubrique « Aides Pratiques », des arbres décisionnels simples, donnant accès en bas de page au détail des éléments médicaux et des liens utiles correspondants à la situation choisie. 

6 thèmes sont actuellement référencés:
– prise en charge de l’HTA, avec ou sans facteurs de risque, chez la femme enceinte…
– anticoagulation orale en cas de FA, avec calcul des scores HAS-BLED et CHADS₂DS₂VASc, aidant à la décision thérapeutique, et au choix de la classe (cf biblio et liens avec articles de référence)
– choix d’une contraception: méthode (indice de Pearl, effets indésirables…), en fonction de situations de vie (IVG, accouchement, allaitement…), et de critères médicaux (age, tabac, diabète, HTA…)
– CAT en cas d’oubli de contraception (orale, patch…)
dépistage du cancer du sein, une série de liens pertinents, pour vous faire une opinion.
– prise en charge des pathologies thyroïdiennes: dysthyroïdies et nodulesdiagnostic, suivi, médicaments en cause…

Outil: Estimation de la fonction rénale

Ce calculateur permet d’estimer la filtration glomérulaire par l’équation MDRD (fonction de l’age, du sexe, et de l’ethnie), et la clairance de la créatinine par l’équation de Cockcroft-Gault (fonction de l’age, du sexe et du poids).

EN PRATIQUE:
Les laboratoires rendent un résultat MDRD « politiquement correct » qui tient compte de l’age et du sexe, mais pas de l’ethnie. Il convient donc pour nos patients afro-américains de multiplier par 1.21 le résultat.

Angine: scores cliniques et TDR.


La majorité des angines est d’origine virale. Le streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA) est le premier agent bactérien en cause dans l’angine, mais ne se retrouve que dans 25 à 40% des angines de l’enfant et 10 à 25% des angines de l’adulte (son pic d’incidence se situant entre 5 et 15 ans).

Devant les limites du diagnostic clinique quand à l’étiologie d’une angine plusieurs auteurs ont tenté de valider des scores cliniques:
– En 1981, Centor propose un score basé sur 4 items clinique : fièvre > 38 °C, présence d’exsudat, d’adénopathies cervicales douloureuses, absence de toux. Mais chez l’adulte, la sensibilité maximale de ce test est faible (seulement 56 % pour un score à 4)
– En 1997-1998, le canadien Mac Isaac propose d’améliorer ce score, en ajoutant un item concernant l’âge du patient : +1 si âge < 15 ans et -1 si > 45 ans

Concernant la prise en charge des angines, les recommandations de 2005 sont toujours en vigueur (celles de 2011 n’ayant pas été publiées pour cause de conflits d’intérêts entre les experts et les firmes pharmaceutiques concernées…)

angine

EN PRATIQUE, EN GUADELOUPE, on retiendra:
– pour se procurer les tests de diagnostic rapide (TDR): aller dans EspacePro en bas de la page d’accueil, dans «Commandes» ou par mail à l’adresse RPS qui transfère la demande au service concerné. Les frais sont entièrement pris en charge y compris le transport (le postier ne doit RIEN vous réclamer).
les DOM sont considérés comme une zone à risque de RAA
– pas de TDR chez l’adulte ayant un score de Mac Isaac < 2,  et pas de prescription d’antibiotiques, mais d’un traitement symptomatique
TDR systématique pour les enfants à partir de 3 ans et les adultes ayant un score ≥ 2
– si TDR négatif → mise en culture
– si mise en culture ou TDR positifs → traitement antibiotique (amoxicilline en 1ère intention)

L’ETAT DES LIEUX réalisé par le Dr F.Martino dans le cadre de sa thèse, présentée en décembre 2012, sur « Utilisation des TDR et prise en charge de l’angine en médecine générale, évaluation des pratiques dans la région Guadeloupe » montre que :
• le score clinique de Mac Isaac n’est connu que par 36.4% des 110 médecins interrogés, même si ses items sont utilisés en pratique
• une sous-utilisation des TDRmoins de la moitié (43.6%) des 110 généralistes interrogés utilisent régulièrement  le TDR
341 boites de tests ont été commandées en Guadeloupe, en 2011.
• les utilisateurs sont statistiquement plus jeunes, ont une patientèle jeune, suivent des formations en ligne, sont ou ont été maîtres de stage
• 79.2% des utilisateurs trouvent l’utilisation simple et la recommande, et 95.8% des médecins pensent que les patients apprécient le TDR
les prescriptions sont influencées par le résultat du TDR dans 83.3% des cas, pour autant 66.6% des utilisateurs prescrivent une antibiothérapie après un TDR négatif
une sur-prescription d’antibiotiques, même si près de 80% des prescriptions sont adaptées aux recommandations (pénicillines, pour une durée de 5 à 8 jours)
• les motifs de non utilisation sont: un temps rallongé de consultation, la mise à disposition des tests, le manque de crédibilité, et de formation.
80.6% des non utilisateurs sont près à modifier leur pratique.

Article relu par le Dr Frédéric MARTINO, médecin généraliste.

Sources: articles: « angine » de wikipedia, et « Angine, score de Mac Isaac et TDR »