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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

Vous consultez actuellement : Scores et Echelles

Site kitmedical

kitKitmedical un portail numérique vers tout un tas d’autres sites… ça part un peu dans tous les sens mais on y découvre certains sites utiles, comme par exemple:
- le site statines de la MAYO CLINIC comme aide à la décision
- VIDAL recos et ses arbres décisionels ou SMARTfiches pour les aides au diagnostic
- Recomedical avec des documents indexés sont uniquement des recommandations de Sociétés Savantes et d’Agences Sanitaires… comme par ex les modèles de certificat de soins psychiatriques
- les nouveaux certificats MDPH remplissable en ligne
- les recommandations voyageur de Pasteur
- le site Prevenclic pour tous les âges (ex: ado/addiction/cannabis avec le questionnaire de dépistage, des brochures, des liens utiles… ou senior/chute et mémoire/fiche comment se relever…)
- le site thromboclic pour le choix du traitement en fonction de la situation (Ep, phlebite, ACFA…) et des reco pour les gestes sous aspirine/AVK/autres..
- le site CertifMed avec toutes les infos sur les certificats (sport, psy, aptitude…)
- le Portail de signalement des événements sanitaires indésirables pour les patients et les médecins
- le site Pédiadoc pour le suivi des enfants en soin primaires avec des fiches résumées et détaillées par âge
- Diabétoclic avec notamment un tableau récapitulatif des traitements possibles
- le site de mssante (messagerie sécurisée)
… et d’autres sites que nous connaissons déjà comme thyroclic pour les nodules de la thyroide, e-cardiogram pour la lecture des ECG, antibioclic qu’on ne présente plus… le

Outil: THYROCLIC, pour la PEC des nodules thyroidiens.

THYROCLIC: un super outil didactique avec notamment:
- un arbre décisionnel en ligne pour la conduite à tenir devant un nodule en 4 étapes en fonction de la TSH et de l’échographie (taille du nodule, type, critères de malignité)
- un chapitre dédié aux explorations de la thyroide (biologie, imagerie et anatomo-pathologie) avec notamment un rappel sur les éléments attendus dans le compte rendu standardisé et sur le système TIRADS en échographie thyroïdienne « outil d’assurance qualité original en échographie de la thyroïde. Il comporte un atlas lexical, un compte rendu standardisé et des catégories d’évaluation des nodules permettant de manière simple de préciser le risque individuel de carcinome et la conduite à tenir ».

 tirad 2

Recommandations anti-agrégants plaquettaires.

Les recommandations HAS 2012 disent:
- EN PREVENTION PRIMAIRE:
•En l’absence de diabète, une inhibition plaquettaire au long cours par aspirine seule (75-160 mg/j) est recommandée lorsque le risque cardio-vasculaire est élevé (SCORE > 5% calculé avec par exemple ce calculateur).

• En cas de diabète, recommandé si risque cardio-vasculaire élevé, soit:
- risque > 5% après calcul du risque selon l’équation de risque de l’UKPDS
- une atteinte rénale: micro-albuminurie confirmée ou protéinurie
- une maladie coronaire silencieuse documentée
- au moins deux facteurs de risque parmi les suivants :
âge > 50 ans pour les hommes et > 60 ans pour les femmes
durée de diabète > 10 ans
hypertension artérielle
tabagisme
dyslipidémie
antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire précoce

- EN PREVENTION SECONDAIRE, l’inhibition plaquettaire est recommandée :
• en monothérapie par 75-325 mg/j d’aspirine (clopidogrel en cas de contre-indication à l’aspirine) après AVC ou AIT ou en cas de maladie coronarienne stable (y compris après pontage) ou d’AOMI symptomatique
• en bithérapie (aspirine 75-160 mg/j + clopidogrel), après IDM (avec ou sans pose de stent) ou pose d’un stent hors contexte d’IDM
• en bithérapie aspirine + prasugrel ou aspirine + ticagrelor dans les suites d’un syndrome coronarien aigu.

En cas de chirurgie, sous réserve de l’analyse bénéfice/risque, il est recommandé:
• de poursuivre l’inhibition plaquettaire, dans les situations suivantes : cataracte, chirurgie cardiaque, dentaire, dermatologique, orthopédique, ou vasculaire.
• de l’arrêter dans les chirurgies suivantes: amygdalectomie, chirurgie urologique, glaucome, neurochirurgie.

L’arrêt temporaire des antiplaquettaires expose à un risque accru d’événement vasculaire, et doit faire l’objet d’une réflexion sur le bénéfice/risque et la date de reprise du traitement.

Concept de fragilité.

Le concept de « fragilité » – que ce soit chez le sujet agé ou non – est ancien (on a toujours parlé de nos patients « fragiles »), mais le concept a depuis les années 2000 de nouvelles « mises en perspectives », en optant pour des prises en charges (PEC) adaptées:
- d’une part: PEC agressives, en se basant sur l’espérance de vie,  pour les patients définis comme « robustes ou vigoureux »
-  d’autre part: PEC moins agressives, en cherchant le maintien de la qualité de vie, pour les patients définis comme fragiles ou dépendants.

Le vieillissement comme la maladie diminuent nos capacités d’adaptation à l’environnement, mais il convient de distinguer:
- la comorbidité (>2 maladies diagnostiquées).
Une étude de 2001 à montré que 7% des fragiles n’avaient aucune pathologie, et 25% une seule maladie.
- la dépendance (≥ 1 activité de la vie quotidienne, avec les échelles ADL de Katz ou IADL de Lawton).
La même étude a montré que 63 % des fragiles n’avaient aucun critère ADL, et 27 %  aucun critère IADL.
- la fragilité se définie comme « un syndrome clinique. Il reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en institution. L’âge est un déterminant majeur de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome. La prise en charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder ses conséquences. Ainsi, la fragilité s’inscrirait dans un processus potentiellement réversible» (Rolland 2011).

Parmi les déterminants on retiendra, les critères suivants, qui renvoient au « manger/bouger » du PNNS:
- nutritionnels: perte de poids > 5kg ou >5% dans l’année
- musculaires: faiblesse qui peut s’estimer par la poignée de main, ou la vitesse de marche ++
- neuro-psy: troubles cognitifs (MMS de Folstein), dépression (GDS ou HAMILTON)
- sensoriels: trouble de la vue et/ou audition

A lire aussi : la plaquette HAS « repérage précoce de la fragilité »

Calcul du risque à 5 ans.

ubblA partir d’une étude publiée dans le Lancet, en juin 2015,  sur les facteurs prédictifs de mortalité à 5 ans (5 year mortality predictors in 498 103 UK Biobank participants: a prospective population-based study), un score de longétivité a été élaboré pour les hommes (13 items) et les femmes (11 items), entre 40 et 70 ans, et mis en ligne: UbbLE Risk Calculator
L’étude est réalisée pendant 5 ans en moyenne, à partir des données de 498 103 personnes (54 % de femmes), âgées de 40 à 70 ans, portant sur 655 items (informations démographiques, style de vie, antécédents familiaux, examen clinique, bilan sanguin…).
Parmi les résultats à retenir:
- 8 532 personnes sont décédées (39 % de femmes), principalement d’un cancer du poumon pour les hommes et d’un cancer du sein pour les femmes.
- le tabagisme actif reste le principal facteur de risque.
- les données de l’interrogatoire sont de meilleurs marqueurs prédictifs que les données cliniques ou biologiques.
- le marqueur prédictif le plus fiable pour les hommes est l’auto-estimation de sa santé et pour les femmes un antécédent de cancer.
- pour les deux sexes, la vitesse de marche est un facteur prédictif significatif de la mortalité à 5 ans.

Mésusage de l’alcool: reco.

En ligne sur le site de la Société Française d’Alcoologie (SFA), les recommandations (version longue) sur le Mésusage de l’alcool: dépistage, diagnostic et traitement et la version courte (messages clés) avec des mémentos pour le généraliste avec notamment:
- les bonnes occasions pour le dépistage
- les équivalences verre-standard
- l’évaluation de la consommation d’alcool, avec le calcul du score AUDIT-C

audit c
les interventions médico-psychologiques pour aider le sevrage, en fonction du score AUDIT-C et des compétences du généraliste
- le syndrome de sevrage: identification, prévention et traitement
- le maintien de l’abstinence: traitements de 1ère et 2ème intention (notamment le baclofène).