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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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COVID19: Soutien psychologique


COVID19 et confinement…près l’occasion de se mettre à la téléconsultation… une bonne raison de se (re)mettre à la méditation et/ou autohypnose pour gérer son stress et/ou apprendre en quelques minutes à nos patients à gérer le leur… et je pense notamment à nos patients COVID probables (diagnostic clinique) ou confirmés (test +), confinés et dyspnéiques
Tous nous sortir, quelques minutes ou heures, de la « transe négative » chronique entretenue par les médias et réseaux qui sont aussi nos liens avec le monde…

A vous conseiller pour débuter:
1) l’application d’initiation « petit bambou » (plusieurs séances gratuites, pour les adultes comme les enfants)
2) les 9 séances du cycle « Le temps de méditer » de Christophe André
3) des exercices faciles centrés sur:
LE SOUFFLE, et la « Cohérence cardiaque », facile à mettre en place, qui consistent à inspirer/expirer sur 5 secondes.
Pour les débutants, et ceux qui en pleine « tempête intérieure » ont besoin de guide; les applications gratuites type « Respirelax° » peuvent vous aider.

– INSTALLEZ vous CONFORTABLEMENT, en lotus ou pas…
fermez les yeux ou pas… mettez de la musique ou pas…
– INSPIREZ PROFONDÉMENT avec le nez
– SOUFFLEZ franchement par la bouche
Imaginez que vous faites sortir votre stress, pensez par exemple à des bougies à éteindre sur un gâteau d’anniversaire…
A faire 3 fois, puis 

– INSPIREZ maintenant TRANQUILLEMENT par le nez sur 5 secondes
– EXPIREZ DOUCEMENT sur 5 secondes par la bouche, pensez à l’air qui rentre et qui sort en passant par vos narines, votre gorge… votre ventre et vos poumons qui se gonflent et dégonflent…mettez des odeurs, des couleurs, des sensations, des températures … qui vous vont … voyez le comme le flux et reflux des vagues sur la plage

A faire autant et aussi souvent que besoin...
+/- associé à la MÉTÉO INTÉRIEURE (observer le « temps qu’il fait » à l’intérieur de vous, juste observer la couleur du ciel, la température, le vent, les nuages, la pluie, le soleil, l’arc en ciel…éventuellement observer des changements…ou pas…)

LE LIEU SECURE: voyager vers un lieu refuge (réel ou imaginaire): comme une bulle, un cocon, un havre de paix…qui offre sécurité, confort, détente, bien être, calme, sérénité…
Exemples: prenez un tapis volant, des escaliers, une trotinette…pour vous rendre dans le jardin, la cabane, la bibliothèque… de vos rêves, (choisissez vos matériaux, mobilier, couleurs, lumière, odeurs…) et n’y laisser éventuellement entrer que ceux qui vous font du bien…promenez vous, détendez vous, lisez au livre au coin du feu…

LE SOUVENIR AGRÉABLE: revivre un moment heureux, une (petite ou grande) victoire, réussite… lieux, décor, son et lumières, personnes présentes, et leur regard bienveillant… faire des zooms sur images, augmenter le son et les sensations positives, qui se diffusent dans le corps
Exemples: pensez à un fou rire que vous avez eu, au jour où vous avez réussit le concours, à votre chien ou chat…

Pour mémoire; les 7 ETAPES entre le trauma et la résilience:
1 – Le choc : confrontation au réel de la mort –> anxiété, phobies, somatisation, anticipation, evitement, hypervigilance, insomnies…
2 – Le déni : refus de voir la réalité
3 – La colère et le marchandage (négociation), avec le sentiment d’injustice ;. culpabilité d’être en vie
4 – La tristesse, la dépression
5 – La résignation, le lâcher prise:
ce n’est pas être passif, ou abandonner mais tirer les leçons d’un événement.
c’est reconnaître son impuissance, admettre qu’on ne peut tout contrôler (le temps qu’il passe, la météo) et que le résultat final n’est pas entre nos mains.
ce n’est pas adapter les choses à ses propres désirs, mais prendre chaque jour comme il vient et l’apprécier pour ce qu’il nous donne (un toit sur notre tête, des amis…)
ce n’est pas regretter le passé, mais agir pour l’avenir.
c’est craindre moins et aller de l’avant.
6 – L’acceptation
7 – La reconstruction

Les FACTEURS AGGRAVANTS du trauma
– état émotionnel du moment (ex: dispute avant le deces d’un proche)
la passivité, non-action (ex: passager arriere dans la voiture)
– l’absence de secours (abandon, non-assistance)
l’agression par un proche, ou dans un lieu sécure, qui entraine une perte de confiance
– le 2eme trauma créé par un proche ou un tiers dans le déni,
ex « c’est pas grave » –> a l’inverse dire « je sais que ça fait mal, et je sais aussi que ça va aller mieux dans quelques jours, semaines… »

Les FACTEURS ATTÉNUANTS
– action (même inefficace), avoir essayer, fait tout ce qu’on pouvait…
le secours porté a soi, ou a un autre (aide et action)
– catastrophe naturelle (incontrolable)
– agression extérieure (pas un proche, pas dans un lieu secure)
tuteur de résilience, et écoute empathique: personne qui manifeste de l’empathie et de l’affection, s’intéresse prioritairement aux côtés positifs, laisse à l’autre la liberté de parler ou de se taire, entend la réalité du patient (qui n’est pas nécessairement la vérité…), respecte le parcours de résilience d’autrui (en essayant de projeter dans l’avenir), facilite l’estime de soi d’autrui, déculpabilise, évite les gentilles phrases qui font mal.« Je me mets à ta (votre) place »« Tout ça c’est du passé ; maintenant, il faut oublier » alors que le traumatisé est enfin arrivé à en parler… ne cherche pas à trouver de cause, redit le caractère normal, légitime des symptomes anxieux « tout trauma laisse une trace », essaie de changer la représentation des choses « la vie n’est pas ce qu’on a vécu, mais ce dont on se souvient, et comment on s’en souvient »

Exemple:  remplacer l’image du tsunami par un cyclone qui arrive sur nous.
Les tsunamis suivent les tremblements de terre (événements imprévisibles), et ne nous offrent qu’une solutions: la fuite.
Or la fuite, en avion, bateau, voiture… n’a fait que transporter et repousser le problème.
Alors qu’une alerte (cyclonique ou sanitaire) nous donne le temps (+/- long) de nous organiser et nous confiner! Vous voyez les similitudes?
Par ailleurs nous avons alors tous (des professionnels de santé, aux commerces indispensables, en pensant par le « simple » citoyen ou malade qui suit les consignes) un rôle ACTIF à jouer, avant, pendant et après…
voir le pic, comme l’œil du cyclone, le début de la décroissance…

A l’image du masque à oxygène en cas de dépressurisation... si vous ne prenez pas soin (physiquement et/ou psychologiquement) de vous, vous ne pourrez aider personne… alors que la tempête va malheureusement durer plusieurs semaines, et faire beaucoup trop de dégâts…
Etre négatifs et ressasser ce qui aurait pu être fait différemment n’est pas constructif (non que je dise que certains devrons assumer leurs responsabilités dans la gestion de cette crise)… donc essayons d’être actifs, positifs et constructifs… solidaires et citoyens… KIMBE RAID, PA MOLI!

Enfin vous pouvez avoir accès à la cellule  medico psychologique ( CUMP) sur la plateforme RIPOSTE COVID au 05 90 99 14 74 de 8-18h

A lire : Petit guide pratique du confiné

COVID19: outils de téléconsultation

Extrait de UG Zapping N°148, la communication d’Union Généraliste FMF

OUTILS DE TÉLÉCONSULTATION
lesquels utiliser ? Cherchez VOTRE ou VOS solutions
L’APIMA met à votre disposition MEDICOMPARE.FR, interface d’information et de comparaison pour choisir un logiciel de téléconsultation.
N’hésitez pas à utiliser les solutions directes comme Facetime et Whatsapp ou Skype et Google Hangouts meet (avec adresse gmail). Zoom est très bien aussi (gratuit jusqu’à 45 minutes de connexion avec le même smartphone ou ordinateur).
Les solutions avec tuyaux sécurisés santé faciles à utiliser sont T-MedConsulibMedavizOdys-web et Monsisra sont intéressants aussi. Telemedica utilise même le DMP.
Le plus utilisé est Doctolib car ils ont été assez réactifs pour mettre un outil complet à disposition (avec paiement en particulier). Cher, voire très cher (80 € par mois), mais pour la période Covid, il est gratuit.
Rien n’empêche d’utiliser plusieurs solutions. L’essentiel est d’être au moins en même temps sur une interface professionnelle pour renseigner le dossier médical, envoyer des ordonnances au pharmacien par mssante et faire les arrêts de travail avec Ameli Pro.

COVID19: Retex gestion par téléphone d’un patient symptomatique

Premier cas probable géré hier A DISTANCE, patiente inconnue, avec dossier au cabinet: depuis le matin céphalées, toux, dyspnée, et pense avoir de la fièvre.
Je sors notre nouvelle « bible »: Covid-19 prise en charge ville Version 18032020 tableaux avec le questionnaire (page 14-15)… pas d’ATCD particuliers, mais douleur thoracique, courbatures, frissons et asthénie, elle vit seul.
Je lui propose un appel vidéo WhatsApp, lui demande d’enlever déja son haut, et de me montrer comment elle respire: effectivement dyspnéemais difficile de mesurer la FR, je lui demande de compter, idem difficile de voir quand elle reprend son souffle, mais elle me redit qu’elle ne respire pas comme d’habitude, et qu’elle a senti la limitation en comptant.
Je lui explique qu’elle présente des signes d’infection probable à COVID19, que j’appelle le 15 et la rappelle.
J’ai facilement le 15, qui me répond: on la rappelle.
J’informe par messagerie la patiente avec consigne de me tenir au courant, ce qu’elle fait: elle a eu consigne de confinement et rappeler si aggravation.
Pour rappel les signes de sévérité sont FR >30 et Saturation < 90%
Je lui envoie une fiche Consignes-confinement-pour-les-patients
lui fait son arrêt de travail en ligne (avec son numéro sécu), l’imprime, le signe et tamponne et lui envoie une photo à faire suivre à son employeur.
Enfin que facture un acte de téléconsultation TCG à 29.6 euros, en tiers payant, et lui demande de bien vouloir m’envoyer par la poste un chèque de 8.88 euros… et j’ai noté de la rappeler dans 7 jours (mais je pense prendre des nouvelles avant) conformément au suivi conseillé (page 13 et 16) Covid-19 prise en charge ville Version 18032020

Tout ça pour vous dire que c’est faisable, ce n’est pas parfait (notamment la FR, la saturation et évidemment l’auscultation) mais on se sent un minimum utile … parce que gérer la nouvelle organisation du cabinet (notamment faire la police devant la salle d’attente, former la secrétaire aux nouveaux gestes et tri des appels… ), c’est hyper stressant (en attendant avec impatience l’item « gérer son stress » de Coronaclic)

COVID19: Téléconsultations

Il y a juste quelques jours les conditions de téléconsultation étaient assouplies en vue de la phase 3 (circulation généralisée du virus) et du confinement qui s’annoncent…
La consultation à distance étant plus que jamais d’actualité!
Cependant le retour de terrain de nos confrères mettent en évidence qu’indépendamment des médecins, trop de patients ne maîtrisent pas les outils, que ce soit les applications usuelles (Skipe, WhatsApp…) ou les applications spécifiques: Trop de temps perdu alors qu’il est de plus en plus précieux… du coup ils reviennent au téléphone maîtrisé par tous; la consultation à distance comme on la fait depuis toujours… et je ne vois pas comment on pourrait nous reprocher cette « liberté » prise avec la téléconsultation vidéo comme elle est prévue dans les textes…
Entre la théorie et la réalité… faisons du mieux qu’on peut avec ce qu’on a… que ce soit les masques, les respirateurs, les personnels…

La fiche Téléconsultation dans le cadre de l’épidémie COVID19 éditée par la CGSS Guadeloupe reste utile pour la procédure, ainsi que les précisions suivantes:
2) La FACTURATION EN MODE TELECONSULTATION avec la réalisation d’une feuille de soin électronique (FSE) dégradée (sans carte vitale) suit la procédure habituelle (qui sous entend d’avoir les informations SESAM VITALE du patient: n° sécu, régime, caisse, centre de gestion… disponibles dans les cartes vitales, sur les attestations ou sur le portail sesam). A lire aussi le mémo « flux dégradé »
Avec une nuance : la DISPENSE d’envoi de la feuille de soin papier (dérogation à l’article 61.1.2 de la convention médicale), cependant ne vous étonnez pas de recevoir des demande d’envoi des pièces justificatives car le système d’information de l’assurance maladie les génère automatiquement (ce qu’il est actuellement impossible à bloquer disent ils…), mais n’en tenez pas compte…
3) La COTATION: TCG = 29.6
La prise en charge à 100% est mise en place.

COVID19: organisation des cabinets

La nouvelle politique c’est SANS CONTACT DIRECT, en s’inspirant de ce qu’on trouve et en fonction de nos locaux…
A lire : Organisation-cabinets
A télécharger: la fiche organisation du cabinet sur Coronaclic
Petit retour d’expérience de ce qu’on peut mettre assez facilement en place:
– Dès l’arrivée : masque!
– A l’EXTERIEUR:
affiche type sur la porte, évidemment le matin en trouve quand même quelque uns agglutinés… et il faut faire le tri…
Exemple de ce matin: un abcès cuir chevelu vu sur le trottoir, CV prise, ordo faite à bureau, imprimée, retour sur le trottoir avec CV et ordo remise et expliquée… pour le secret médical il suffit de s’éloigner un peu…

En métropole nos confrères disent faire  » consultations dédiées, sur RDV pris pat téléphone, pour les tousseurs et/ou fièvre, attente des patients dans leur voiture, dès que le bureau de consultation se libère, le patient est appelé par téléphone, et est vu directement
– DANS LA SALLE D’ATTENTE: 6 chaises (2m entre chaque) au cas où, mais on fait entrer le moins de monde possible, en leur faisant traverser la salle sans rien toucher, c’est nous qui ouvrons et fermons les portes.
Un conseil: faire ranger les téléphones inutiles avant et préparer la carte vitale
– LE SECRÉTARIAT avec masque, et sans contact direct avec les patients, a qui on demande de gérer les appels, les arrivées devant la porte, le ménage habituel, et la désinfection des toilettes si utilisation…
– DANS LE BUREAU :
1 seule chaise (ça fait ça de moins à nettoyer après chaque passage),
sur la table une feuille de drap d’examen (qu’on change après chaque patient) pour la carte vitale: une pince a linge (ça marche très bien)
s’ils ont des résultats: ouverts sur la feuille de drap d’examen, c’est eux qui tournent les pages…
Par contre le tensiomètre, le thermomètre, le stéthoscope… je sais pas faire sans contact…

EN CONCLUSION
Les cabinets sont vides « comme la marée qui se retire avant le tsunami »,
mais c’est le but, par contre les médecins sont là (à défaut d’être équipés, et de se sentir complètement prêts) et répondent au téléphone.
Nous ne sommes clairement pas dans les conditions habituelles d’exercice, mais nous allons nous adapter, apprendre et améliorer… mais sortons couvert! tant qu’on a des masques…

Echéancier 2019 et contacts URSSAF

LA mauvaise nouvelle pour le 2ème semestre de 2019 c’est la « régularisation URSSAF »… en fait un payement « 3 semestres en 1 » (2eme semestre 2018+ les 2 semestres 2019)
Pour comprendre… lisez et/ou imprimez les documents suivants
– la notice de la CGSS qui s’appelle: Comprendre l’échéancier URSSAF 2019
– le document « Régularisation des cotisations 2018 et appel des cotisations 2019 »  qui vous attend sur votre compte URSSAF, si vous ne l’avez pas aussi reçu par la Poste

Vos représentants syndicaux locaux ont bien obtenus un RDV avec les responsables du recouvrement à l’URSSAF, mais notre demande d’étalement a été refusée…
Toutefois nous avons obtenu les contacts URSSAF suivants que vous pouvez utiliser si nécessaire:
annie-claude.pichy@urssaf.fr
vanessa.gabon@urssaf.fr
sylvie.grandisson@urssaf.fr
severine.merault@urssaf.fr               
tel : 05 90 90 55 06

Enfin l’URSSAF vous incite à déclarer en ligne , et précocement vos revenus, et opter pour les prélèvements automatiques trimestriels ou mensuels qui permettent d’étaler les payements, et éviter les retards et pénalités liés au courrier postal.
Egalement en place le télépaiement ou le paiement par virement en utilisant l’ordre de versement et le RIB ci-dessous.

Quelques précisons pour les CODES PERIODES à utiliser, sur l’ordre de virement:
Si vous êtes en virement trimestriel: 10 pour le 1er trimestre, 20 pour le 2ème, 30 pour le 3ème, et 40 pour le 4ème.
Si vous êtes en virement mensuel: 11 pour janvier, 12 pour février, 13 pour mars, 21 pour avril, 22 pour mai, 23 pour juin, 31 pour juillet, 32 pour aout, 33 pour septembre, 41 pour octobre, 42 pour novembre et 43 pour décembre.

Tout sur le certificat de dècés…

La rédaction du certificat de décès est une obligation déontologique définie par l’article R. 4127-76 du code de la santé publique: «L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires.» qui revêt plusieurs aspects :
1)  aspects médico-légal et épidémiologique:
Le certificat fait suite à un examen clinique attentif qui permet d’affirmer que « la mort est réelle et constante» et d’en préciser autant que possible les circonstance (s ) et cause(s), son caractère naturel ou non et la nécessité ou pas de mobiliser les instances judiciaires.
2)  aspect administratif:
La rédaction du certificat répond à une obligation administrative: «L’autorisation de fermeture du cercueil ne peut être délivrée qu’au vu de ce certificat établi par un médecin, attestant le décès» (Art. L.2223-42 du code général des collectivités territoriales)
Depuis le 01/01/2018 un nouveau Cerfa est en service, avec toujours une forme papier , mais également des formes dématérialisées sécurisées grâce au numéro RPPS ou à la carte professionnelle (CPS), utilisent une adresse sécurisée (exemple : prénom.nom@medecin.mssante.fr) et sont accessibles de 3 façons différentes:
– sur EspacePro, via l’item «certificat de décès »
– en ligne sur le site CERTDC-INSERM, en suivant le Guide de l’utilisateur dans le cadre d’un exercice à titre individuel. Vous pouvez également tester la procédure dans “Votre profil” puis “Médecin déclarant, exercice à titre individuel en mode apprentissage”…
– en téléchargeant l’application, puis en suivant le guide d’utilisation de l’application. Elle permet notamment en scannant la carte d’identité de la personne décédée de remplir automatiquement la partie administrative…
A la fin un SMS avec un code de dossier est envoyé à la personne devant faire les démarches administratives auprès des pompes funèbres et de la mairie (quand celle –ci est « connectée »). Dans le cas contraire, l’application le signale et on doit alors imprimer le certificat.
En pratique: Un certificat libre attestant « la mort réelle et constante » permet d’autoriser la levée de corps par les pompes funèbres.
La famille peut ensuite récupérer ledit certificat au cabinet.
En théorie : les avantages de la numérisation /modernisation sont:
*pour l’Inserm et le CépiDc (Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de Décès)
– une diminution des coûts (impression des certificats, envoi, saisie…)
– un retour d’information et dénombrement plus rapide des causes de décès pour l’amélioration de la veille et l’alerte sanitaire (exemple lors de la canicule)
– souvent une qualité de renseignement supérieure.
*pour le médecin:
– une facilité d’utilisation, avec une aide au remplissage du certificat
– une sécurisation et une confidentialité accrues de l’information
– plus besoin de se fournir en certificats papiers (même si souvent les pompes funèbres nous les procurent), mais nécessité d’imprimer et tamponner les 3 exemplaires à remettre à la famille.

3) aspects éthique et financier:
En 2013 l’Ordre national des médecins a mis en ligne un rapport sur Constats et certificats de décès à domicile ou sur site privé ou public : aspects éthiques et déontologiques, conçu pour rappeler certains points et faire quelques recommandations à destination des médecins et des administrations…
Le constat d’un décès n’est pas une urgence ni médicale, ni médico-légale (au contraire on pourrait vous reprocher un retard d’intervention sur une vraie urgence différée pour la réalisation de cet acte administratif…).
Jusqu’au moment du constat du décès par un médecin (lieu + date + heure + signature), la personne n’est juridiquement pas décédée.
Pour cet acte qui nécessite de se déplacer et donc du temps, jusqu’à peu aucune rémunération ni prise en charge n’était prévue… Certains pratiquant alors la gratuité (notamment pour les patients connus), d’autres facturant (en tiers payant ou pas) une visite (considérant que le patient est assuré social tant qu’il n’est pas déclaré décédé) …  d’autres un tarif « forfaitaire » suivant plus ou moins «le tact et la mesure» recommandés par l’Ordre…

Depuis mai 2017 un forfait de 100 euros pris en charge à 100% avec avance des frais par la caisse de rattachement du médecin s’applique pour la rédaction des certificats de décès, sous certaines conditions détaillées dans le tableau ci-dessous, et dans le FAQ_certif_deces_medecin_-_fevrier_2018 edité par la CGSS avec notamment deux précisons importantes, sont concernées :
toute la Guadeloupe : la nuit (de 20h à 8h), les samedis, dimanches, férié, et lundis précédant un férié, ou vendredis et samedis suivant un jour férié
toute la Guadeloupe SAUF les communes de Pointe-à-Pitre et Baie-Mahault (c’est l’adresse du domicile du patient qui compte pour le zonage ARS) en horaire « de jour normal »


Le cerfa « demande de payement, certificat de décès » 
doit être rempli et adressé à la caisse de rattachement du médecin (pour nous la CGSS de Guadeloupe, Assurance Maladie, BP 9, 97 181 ABYMES CEDEX)